推荐《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019版）

中国狂犬病暴露预防处置与国际接轨：又迈出一大步

中国的卫生管理部门多年来在狂犬病暴露预防处置指南方面曾陆续发布过多个文件。早年的文件较少考虑ＷＨＯ的观点和国际上的相关进展，往往是在形式上召集少数专家征求意见后，由相关行政官员以政府公文的形式起草和发布，往往科学性较差，甚至包含在当时就显得陈旧或错误的观点。

近期较有影响的一份相关文件是由中国疾病预防控制中心（CDC）于2016年1月29日正式发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》。该指南在前言中特别强调，该指南的制定曾“参考世界卫生组织（WHO）和美国疾病预防控制中心（CDC）的技术指南”。该指南还同时以研究人员署名的研究论文的形式发表在《中华流行病学杂志》 2016年第2期上。研究论文必需的要素，如每一个论点必须有参考文献支持，该指南都具有。这使得该指南的科学性较以前的相关文件大为增强。

本人也被列为该指南的5名审核专家之一。我在该指南正式发布前曾通过电子邮件提出修改意见。但可能由于某些偶然原因，该指南在正式发表时却未考虑我的修改意见。该指南至少有两处对WHO相关文件存在明显的误解，而且涉及的是狂犬病防治中的两个重要的原则性问题：1) 关于判断动物传播狂犬病风险的“十日观察法”；2) 关于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序。参见本人的相关博文：

 中国CDC《狂犬病指南（2016版）》存在对WHO文件的误解

 中国《狂犬病指南》误解WHO的“十日观察法”

很高兴看到新版的《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019）（以下简称《共识》）于今年７月正式发表在《中华预防医学杂志》 2019 年第7期上，这是中国狂犬病暴露预防处置在与国际接轨的道路上又迈出的一大步。

该《共识》开宗明义，说明该《共识》的由来：

中国CDC国家免疫规划技术工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参考WHO的2018年《狂犬病疫苗立场文件》及国内外相关研究进展，就狂犬病暴露预防处置达成专家共识。

2018年4月，WHO发布了2018年狂犬病疫苗立场文件，基于狂犬病相关研究的最新证据，更新了狂犬病暴露预防处置程序。为指导基层医疗机构做好狂犬病暴露预防处置，中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参考WHO的最新技术文件及国内外最新研究进展，就狂犬病暴露预防处置达成专家共识。本共识仅提供学术性指导意见，具体实施应当依据病例的实际条件进行。

本人对新版的《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019版）的总体评价：

一、该《共识》是中国狂犬病暴露预防处置指南与国际接轨的重大进步。该《共识》充分借鉴了2018年4月WHO发布的《狂犬病疫苗立场文件（2018年）》，参照国内外最新研究进展，修正了上述指南中的相关错误。

二、各项具体措施不再因循守旧，抱残守缺，而是充分应用了国内外最新研究成果，体现了实事求是、不断创新的精神。

三、该《共识》介绍的我国一项临床研究很有特色。该项研究纳入了181名健康成人，观察暴露后免疫（PEP） “2‑1”程序（第0天2剂和第7天1剂）的免疫反应及疫苗诱导的抗体持久性。该研究结果显示，第7、14和45天各关键时间点的中和抗体水平与5针组程序差异无统计学意义，观察到至少180 天中和抗体水平仍然≥0.5 IU/ml。

四、该《共识》在临床处置方面与ＷＨＯ文件相比也内容丰富且更有特色。国外发达国家狂犬病病例极少，相关专家极少有临床经验，所以临床方面的内容相对单薄。而中国的相关专家则充分发挥了中国特有的病例多，病例集中，在临床处置方面见多识广，经验丰富的优势。

下面介绍该《共识》中值得注意的几个事项。这些往往都是ＷＨＯ早有规定，而国内许多相关人员还不“习惯”，而在本《共识》中都作了明确肯定的：

１，对狂犬病暴露前和暴露后预防接种的针次和间隔时间都有删减。ＷＨＯ立场文件继续推荐将PEP的5剂免疫程序缩短为第0、3和7天各注射1剂，第4剂在第14~28天任选1天注射1剂，共4 剂的免疫程序；而暴露前免疫（PrEP）的 肌肉内（IM） 或皮内（ ID） 途径均为第0和7天共2剂的程序（而不是３针）。

２，无论过了多少年，加强接种都只需要0 和3 天各接种1剂疫苗（共２针）。除极个别特殊情况，以前接种过２针或以上的人终生不再需要接种狂犬病免疫球蛋白。

３，狂犬病免疫球蛋白只有最高剂量，无最低剂量。如伤口少、小就少用，多余的免疫球蛋白在远离伤口部位IM接种的作用非常有限，因此不再推荐。

４，建议疫苗生产厂家开展狂犬病疫苗皮内（ ID）注射的临床试验，逐步在中国推广这种节约而高效的接种方式。

５，前次免疫程序最后1剂完成后3个月内再次暴露，无需加强免疫。狂犬病疫苗的免疫记忆可长达数十年。

６，ＷＨＯ认为使用马抗狂犬病血清前不用做皮试，在准备好过敏反应救治条件的情况下可直接使用。此《共识》中仍认为需做皮试，是否因中国的马抗血清质量还不过关？

撰写该《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019）的专家、专家所在单位、通信作者如下：

殷文武1王传林2陈秋兰1董关木3李玉华3朱武洋4刘斯5陈庆军6吕新军4朱政纲7陶晓燕4李昱1牟笛1王显军8

1 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京 102206；

 2 北京大学人民医院急诊科/创伤救治中心 100044；

3 中国食品药品检定研究院疫苗一室，北京 102629；

4 中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所，北京 102206；

5 北京大学第一医院急诊科 100034；

 6 北京市和平里医院急诊科 100013；

7 武汉市疾病预防控制中心狂犬病门诊 430015；

 8 山东省疾病预防控制中心病毒病预防控制所，济南 250014

通信作者：王传林，Email：wangchuanlinvip@163.com，电话：010‑88324177；

殷文武，Email：yinww@chinacdc.cn，电话：010‑58900509

《狂犬病暴露预防处置专家共识》（2019）全文下载：

　　　狂犬病暴露预防处置专家共识.pdf