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七说杭州纵火案 精选

已有 24275 次阅读 2017-7-9 14:33 |个人分类:消防析灾|系统分类:观点评述| 应急管理, 杭州纵火案, 消防职业化

杭州纵火案背后的应急管理

最近又看了一下他人总结的,杭州纵火案背后的时间线,各方的责任是一目了然的,我这里不想添乱。在正式结论出来之前,也不想卷入细节的争论。像我这样靠边站的局外人,对细节知道得越少越好。很多人警告我不要多说,我承认这一点。其实我关注的是灾难性事故发生的制度性因素(兵役制)、文化性因素(问责制)、社会学因素(应急管理和校园科普)和心理学因素(决策恐慌),这些资产阶级学说,在文革中都是被查封禁闭的。打倒了马寅初,中国就没有社会学了;打倒了冯友兰,中国就没有哲学了;打倒了胡适,中国就没有舆论监督了。我对于这些“歪理邪说”,只关心其中的救灾减灾部分,是社会学家夸然泰利的门徒,还远远够不上被打倒的地步,这里来说一说背后的应急管理。

第一个疑问,朱小贞有救吗?我国舆论非常害怕自救,比如舆论只鼓吹救人,很少看到自救,自从范美忠的自救逃生行为被批判之后,我是看不到舆论的自救意识了。应急管理的第一项原则是自救和减缓。在大火封门之后,朱小贞面临两个选择,第一是通过卫生间窗子逃往保姆房,这一点她在匆忙中错过了,错过了就再也找不回来了,因为烟气太大不敢开门。第二项自救选择是关上窗子。不错,一般人逃生时要打开窗子,通风有利自救。但她家的环境特殊,整体性强,密封性好。所以,当正面的玻璃墙被烧穿之后,侧面的窗子面临着巨大的风压,而压差是造成烟气透过门缝的关键。这时候开窗,等于产生一个汇项,吸引周围的烟气往此房间集中,这是她们很快烟气中毒的关键。什么时间发生?大约在5:30分,玻璃墙被烧穿,她们就紧张得无法接听电话了,这说明烟气的进入量远远超过她们的预期,她们太恐慌,以至于无心关注其他信息了。为什么烟气会向犄角旮旯里挤?因为当地有一个出口(能开,却开不大的窗子),产生了负压,造成了火场的烟气汇,必然成为烟气的出口和途径。也就是说,她家的男生房比女生房安全,差别在于通风口的位置。如果你按照所谓的“火场逃生常识”,一定要开窗通风,就死定了。

第二个疑问,物业公司合理吗?那么多人指责物业的表现,他们当然有不当之处。最大的不当,是文化性的。物业公司怕什么?首先怕财产损失,其次才是生命损失,因为财产损失经常见,生命损失很少发生啊。我曾经到某单位搞应急管理,发现该单位存在“叶公好龙”的倾向。应急管理计划当然好,问题在于,领导怕被问责,所以应急演练越简单越好。如果演练的问题出现了,领导不是吃不了兜着走吗?所以,领导对一切演练都很抵触,只希望啥事也不要发生。在这种领导意识之下,物业公司的行为就很容易理解了。所以,问责制是导致国内不敢认真应急的关键。应急是为了糊弄上级,而不是解决问题,这是制度导致的结果。你惩罚一家公司是没有用的,他们也是人,是问责文化的载体与执行者。

据家属控诉,事发50分钟后,受害者家人赶到火场,却被阻拦,说里面是空房,人不在里面。而在保姆确认大人和孩子被困在屋内需要破门而入时,却还需要领导签字才可以。这句话该怎么理解呢?第一句,有安慰的成分,他也不知道是否有人,但是要拦阻其他人进入火场,这是国内外的共识。第二句,高档社区,本来就是治安(security)与消防(fire safety)并重。你担心生命损失,他担心财产损失,这是两个不同的目标,所以会产生分歧。

所谓的消防措施、报警设施、灭火器、烟雾报警器等,均是形同虚设。这里有两种可能性,一种可能性是维护不当,另一种可能性是不愿维护。毕竟,系统的误报率高有可能让人解除系统。过去,系统经常发生误报,维护者不胜烦恼,往往会解除系统,如北京隆福商厦大火和喜隆多商场大火,都曾经发生故意切除报警现象。受害者家属收集了很多物业公司的失常表现,认为该公司的失误造成很大的问题,这是对火场行动的误解。这种火情一定需要专业的公司前来灭火,任何延误都是不可原谅的过失。辽宁辽源医院大火和辽宁阜新大火,都有当事人自行灭火,耽误了报警和专业队伍的处理过程,导致了灾情的扩大化。所以,我们对非专业的救火力量要求不高,关键是报警及时。

其实,该小区发生的问题,是制定应急计划过程中发生的典型问题。

第一,应急计划应当由专门的、有经验的人来制定,针对地方的灾情需要,结合建筑的燃料特征,突出灾情的特殊性,才能做出有针对性的应急计划。不幸的是,中国缺乏职业化的消防队伍,因此对社区应急计划的制定,缺乏专家的技术支持。这是一种普遍的现象,不是偶尔发生的例外。

第二,应急计划应当经常演练,保证应急计划的有效性和执行效果。我不知道是否有计划,计划的演练都是象征性的,从来没有落实到实处。即使是生产部门,对应急计划的执行往往会打折扣,害怕出事。所以,让应急计划的演练脱离过家家的状态,还需要多方的配合,这是一种文化现象。美欧的公司,就非常赞成应急计划的演练,利用每一次演练的机会总结经验教训。中国的公司,很少演练,从本质上说,中国的大部分公司不是个人的,缺乏保险公司的压力,管理者缺乏动力去对应急计划进行练习。

第三,应急计划应当针对特殊情况进行及时的更新和改进,以便反映建筑使用状态的变化。一般说来,任何高层建筑的设计阶段,总是伴随着一份疏散和逃生计划的说明,据此可以制定更详细的疏散计划。但是,随着时间的推移,应急计划不能反映建筑的实际使用情况的偏差越来越明显,结果往往导致应急计划的张冠李戴效果。从外表上看,就是应急计划僵化、封闭和难以执行。

第三个疑问,消防队伍火场表现正常吗?不正常,但可以解释。美国在1999年发生过一次伍斯特仓库大火,当时的应急指挥长(Incident Commander)连续犯了两个错误,在送入第一组消防队员(2人)进火场调查之后,他又派入两批(每批2人),一共导致6人深陷火场死亡。这一事故,事后被当作火场决策恐慌的典型而一再被研究,是危机决策的典型案例教学内容。因为,你不能怀疑指挥长的基本素质或救人善意,唯一可行的解释是,他面临太多的信息输入,发生一时性的恐慌,导致了错误的决策,带来了大规模的误伤。这一次杭州纵火案,信息的传输从楼下到楼上花费2个多小时,我不大相信是指挥长没有得到信息,而是被其他的信息堵塞了,有用的信息无法深入。和国外相比,我国的消防队伍指挥长培训比较随意,有学位就可以指挥,只要穿上制服,就可以指挥,这是对专业指挥工作的轻视。应急指挥长的培训需要长期的教育投入、技能培训、领导力培训,不是我国4年基层锻炼就可以解决的问题。古人云,“千金易得,一将难求”。和平时期,更显得指挥经验的宝贵。

当时当地的消防指挥长在关心什么?很多人都提到回燃问题,这是2015年4月1日上海高层建筑大火中2名消防队员被大火冲下楼摔死的关键性原因。但这不应当是杭州大火的隐患,因为这家的一面玻璃墙(一受热就破碎),根本不会导致室内发生阴燃的情况,也就是说,这是不可能发生回燃现象的。很不幸,当时指挥长被室内回燃潜力、云梯无法到位、消防水压太低、火场烟气太浓、室内房间太多等诸多因素耽误了(2个小时),无法把救人问题提升到最高的位置,这是火场决策失误的关键。

当时的消防队员在想什么?1833年,英国消防之父James Braidewood在选择消防队员时,一条重要的入选标准是对建筑的熟悉程度。熟悉建筑,有利于救人、救火和自救。我国消防队员都是出身贫寒,不贫不会干消防,这种家庭出身决定了他们根本不会想到豪宅的房间那么多,火场那么复杂,让他们到富人区干消防本身就是一个错误。不信?你到消防队员的培训火场去看一看,很少有火场达到360平方米。我入行18年,只听说过一家,美国海军的BattleStation 21,集全海军的力量办起来的消防培训站,不培训不准上舰。消防是靠真金白银堆出来的职业,非职业化制度下的高流动性,对于消防这个职业来说,是天大的奢侈和浪费。很多人认为非职业化制度省钱,这是对消防工作性质的错误认识,是一厢情愿的看法。从经济性来看,美国的消防投入是火场损失的2倍,从来没有人说应该省钱的问题,省钱消防意味着牺牲公安,以社会的巨大损失为代价。

很多人问我,美国的消防队伍发生错误,是如何惩罚的?不惩罚。你不能怀疑你的队伍没有主动出力或能力不足。如果是能力不足,那是你投入不足的结果,还是你的责任。一旦开始问责,他们永远只考虑免责,就再也不敢作正确的决定了。为了保证他们出力,我们需要对他们的错误免责。正因为问责制,导致我国的应急文化存在很大的缺陷,就是不敢较真,较真意味着问责,谁不爱惜自己的羽毛?免责才能公开讨论真相和教训,中国的问责文化是非常负能量的,是所有安全问题的来源之一。

  最近,国内的安全问题谈到最多的是溺水问题。这些未成年人的安全问题,光靠老师是没有用的,他们哪有精力收集案例?光靠市场是没有用的,他们没有经验和专业把问题讲深入讲透。在一次内部会议上,有人提出,中小学安全教育很难,你讲了消防安全,食品安全、交通安全都来了,让学校老师无法招架。这个问题在美国不存在的,因为所有的安全问题都是消防队员来讲的,让他们传授安全常识,是全社会尊重消防工作的起点。没有全社会对消防工作的尊重,中国的安全素质与防灾问题永远没有解。消防职业化,任重道远。



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