假如标准出了错？ -- 说说秦岭隧道车祸

最近，大巴车又出错，整个儿撞到了墙壁上，据说是高速公路没有并道过渡造成的。我不是交通专家，但交通问题与逃生问题有很大的相似性，也就是说，对逃生通道的设计，与交通工程的安全设计非常类似。现在新闻上说“合标合规”的道路导致了车祸，这意味着标准出错了。如果标准出错，往往会导致所有的设计项目都会带来安全隐患。在美国，这需要在下一个标准更新的周期内加以调整，一般是3年。在国内，就不好说了，这又是制度问题，说起来忌讳太多。

图解，说这种高速公路设计是“合标合规”的人，肯定没有开过车。

其实，这一次事故的并道过渡问题，5年前就发生过。那一次，是大型罐车从服务站冲出来，几乎没有过渡，就冲进正道，正道上正好有一个疲劳驾驶的大巴经过，于是追尾爆炸，伤亡一大堆。有兴趣的读者，搜一下陕西省延安市安塞县境内的包茂高速公路车祸，就会找到一大堆文章，很少有人讨论技术细节，大部分是追究人祸（驾驶员疲劳驾驶），缺乏基本的科学素养。我当时就觉得这是设计标准的问题，可是在中国特色的问责制度下，是不能追究标准问题的，所以没有人在乎。最近发生的秦岭隧道事故，看上去很简单，不就是人祸吗？可是，制度是用来防范人祸的，人祸没有被防范下来，还是制度的问题。所以，中国事故屡禁不止的关键性问题是，人祸论泛滥，谁也不敢深入调查。不信，你看国内的调查报告从来没有示意图，说明调查者不想让你搞清楚真相，这是源头的问题，是制度性的问题。

图解，2012年的撞车事故，也是并道设计不当造成的，因为人祸论而不敢研究，这是社会的悲哀。

作为安全工作者，我已经习惯研究美式的调查报告，看到国内的糊弄文章，实在不忍深究。从事消防和从事安监工作的人，似乎都缺乏足够的理论培训，不能从科学道理上解释清楚事故的原因，到现场让人互相咬，最后得到的结果，看上去很清楚，其实还是非常主观的人祸论，对于防范类似的事故的帮助很小。毕竟，你不可能把每一个人都监督起来，所以人祸论永远不能防范下一场人祸。调查没有真相，学习的效果就很差，关键的问题是没有图，没有详细的事故分析，对专业人员来说，国家最权威的调查报告是捣糨糊，是依葫芦画瓢的填空报告，完全没有调查出每一个事故的特殊性和共性，结果就是没有教训。不信，随便找一个读者，问他某一特大事故的技术性原因，他能够回答出来的可能性不大，因为调查根本就没有说清楚其中的技术性环节。标准来自于灾难调查，如果灾难调查都不清楚，标准自然就不清不楚，“合标合规”是一种表面的假象，真实的问题谁也没有说清楚。在美国，懂LSC的都是胡子一大把的老家伙，一辈子钻研才能作咨询；在中国，懂国标的都是年轻记忆力好的年轻人，把标准背下来，就可以作咨询了，这是拿工程经验当儿戏。

在国内，听说HumanError方面的培训很难展开，这一点和美国有很大的区别。人祸也是一门科学，需要从人机工程（Ergonomics）和人因工程（Human Error）角度来认识。我国的人祸论非常主观，缺乏理论的支撑，不信，你看国内的调查报告几乎是没有引用文献，因此都是胡说八道的，在论据上是站不住脚的。这是我们都习惯了，不以为怪。赛先生到中国也有一百多年了，我们还说中国特色的赛先生，就是故意不接受赛先生了。我看调查报告，里面的作法都是不合标准的，起码没有遵照赛先生的办法，这或许是大型事故屡禁不止的文化性原因。不是不会作，是不想做，因为人祸论处理起来得心应手，就放弃了对真理、对真相、对事故教训的追求，这是我从大型撞车事故得到的认识。安全工作职业化，任重道远。