把“上海外滩踩踏事件”当成事故预防教科书

150103 李健

一起事故发生，绝不是表面上某个人某件事引起这么简单，它归根结底是与事故有关的系统出错了、出问题了。所以为了预防，应检讨反思系统中相互作用的每个环节、每个细节，无论是浮在表面的，还是隐藏在深处的。致36死47伤上海外滩踩踏事件也一样，它作为2015开局时刻震惊国人乃至世界的一次特别重大事故，其暴露的系统问题众多。短短2天时间，科学网博友、媒体、网友以及亲历者从不同角度阐述了导致事件发生的原因，它们是血的代价换来的思考，是未来预防类似事故最好的教科书，有关部门应引起重视并通过调查分析找出解决办法，无论是眼前需要解决的还是长远需要谋划的。

总结导致上海外滩踩踏事件的各种因素：

1、风险意识问题，活动取消了就没风险了吗？有了这个认识，所以应急准备不足（安保强度下降、道路无管制、地铁未封闭。。。）。

2、与公众沟通问题，为什么大多数人不知道灯光秀活动取消，仍带着这个目的涌向外滩？

3、动态管理问题，有关部门承认从晚上8、9点钟人流逐渐增大，到晚上11点半人流出现异常。几个小时内缺乏对积聚人群的动态监控和响应（外滩没监控吗？还是没人监视？仅靠肉眼吗？）。靠什么标准来评判风险——报道介绍复旦大学一博士后2004年一篇踩踏事故研究论文曾指出，人流密度安全值室内为1m²/人，室外为0.75m²/人（换算为1m²/1.3人），而目击者说10点多的时候，外滩观光平台人流密度每m²就已达到6-7人，超出安全值数倍，可想而知这一平方米里的人是怎样姿态！人流逐渐增大的几个小时内完全有响应时间，为什么没响应？这涉及应急响应问题。

4、广场安全设计问题。报道说2008年上海规划局曾计划改造外滩的部分危险部位，以应对庞大人流，但这么多年了为什么没实施？个人认为这不是导致外滩踩踏的关键，即使按超安全标准改造，也永远满足不了短时内人流迅速激增的需求，所以关键是根据现有投资水平设计的安全人流数值，进行人流控制管理。

5、人员安全意识和风险判断能力问题，那么多人挤在一起走为上策！伤亡者中主要为年轻人，还有名牌大学学生，生命安全是完成学业的必要条件！

6、安全教育、急救知识问题。有位温州护士参加救援，为受伤的人做心肺复苏，还有几个欧洲人也参与抢救。护士说，旁边大多数人不懂急救知识，有的甚至拉着伤员的手和腿往车上送，这极其危险，伤员有没有颈椎和脊椎损伤，这样做会加重伤情甚至瘫痪。

7、文化娱乐场所不足问题。科网麻廷光老师的观点，城市建起来了，人们精神需求需要满足，文化娱乐设施更需同步，如果有更多的跨年迎新活动选择，人们就不会都往外滩挤了。

8、活动不取消，踩踏可能不会发生。如果有关部门不取消这次跨年灯光秀活动，现场人流管理、应急管理也就同步到位了，踩踏估计就不会发生！关键起因是活动取消后的人员自发聚集所带来的风险没有重新评估，再加上一连串“麻木”的应急反应，踩踏发生了！这是“变更管理”问题！

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