《中国安全生产报》抄袭究竟有啥“安全隐患”？

160623 李健

从中国安全生产报抄袭文判断，作者没有真正理解我博文“美国如何从大学实验室事故中吸取教训”的核心观点，即文中所列的Reason事故致因模型，其从根源普遍性地揭示了导致TTU（美国德州理工）实验室事故的系统原因，即多种因素共同失效。为何称其为核心观点、也是让美国CSB（美国化学品安全调查委员会）在事故调查分析的首页就率先强调？

Reason事故致因模型是国际安全管理领域几大理论模型之一，其内在逻辑：事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集，事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。(baidu百科）

如图1，CSB事故调查报告依据Reason模型（2008年）分析了TTU事故的致因素，得出各种内、外组织因素的共同失效是导致TTU实验室事故发生的根源。如果不首先认识或理解这一根源（事故致因链），事故一定在所难免。

图1，(CSB-TTU Laboratory Explosion)

如图2，Reason模型（2008年）系统、规律、科学地揭示了事故致因的大类，包括组织管理层面、监管层面等潜在失效因素，还包括物的不安全状态、人员的不安全行动、安全设施、警告系统以及操作培训等其它失效因素。

图2，傅贵：通用管理模型与事故致因链-补充了Reason的模型http://blog.sciencenet.cn/blog-603730-721431.html

中国安全生产报作者虽然“摘录”我博文大部分观点，对预防高校实验室事故不能说一点价值没有，但遗憾的是“摘录”文未强调原文的核心，即规律性、科学性的事故致因链，当然读者更无法接受到正确和科学的安全教育，成千上万种各类“安全隐患”仍在等待促发。未来的实验室事故或许不是2015年4.5矿大实验室瓦斯爆炸、北大9.22氢气泄漏火灾以及清华12.18氢气爆炸的那几种原因，而是各种组织因素导致成千上万原因的另外几种，不理解原文“核心观点”的“摘录”解释不了其根本原因，当然读者更无法理解。

进一步，Reason模型（2008年）并不是没有缺陷，其可操作性值得商榷。我国早有学者对其进行过改进完善并提出新事故预防理论模型，即科学网傅贵老师2-4事故致因模型：基于组织行为学理论，将事故致因明晰地切割为2个层面，即组织行为层面和个人行为层面；4个阶段，即指导行为、运行行为、习惯性行为、一次性行为和物态，强调预防事故行为控制的可操作性，而无论是组织行为还是个人行为，同时解决了我国传统事故原因只停留在管理不善、违规操作这样单一、表层分析的不足。

如果中国安全生产报作者不急于发表“摘录”他人文章，真正从事故致因科学规律出发，与原作者和其他专家、学者一起探讨，或许我们真能从美国大学实验室事故的根源致因上吸取更深刻的教训！

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