20年后说说阜新大火

山东寿光大火过去两天了，火灾原因还没有出来，很多人以为消防很简单，碰到这种难题，才能凸显消防的专业特征，没有几十年的积累是不能很快找到原因的，而国内的非职业化消防制度是不让人长时间积累的，这就火场调查工作带来勇气和经验的两难困境。为了避免发生扯淡行为，这里我来说一说20年前的阜新大火，如果你看懂了阜新大火，寿光大火似乎也不是什么新鲜事，到处是常识，事事很简单，那为什么还会死人呢？阜新艺苑歌舞厅大火是一次典型的室内火灾，发生在千岛湖惨案4个月之后，克拉玛依大火的11天之前，深深打上了时代的烙印。和克火相比，阜新大火没有‘让领导先走’之类的说法和困扰，没有道德问题的拖累，所以相关的认识研究可以进行得比较彻底。现重温阜新大火的逃生路线，对于认识火场逃生问题有帮助。

1. 火灾经过

根据辽宁省政府调查处理报告的说法，1994年11月27日13时20分左右，吴志国(男，18岁，阜新市化工技校学生)在舞厅3号雅间内给邢胜利(男，17岁，市玻璃制品厂工人)等人散发香烟，邢胜利坐在角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使角沙发起火，而后，邢胜利和陈福生(男，18岁，待业青年)把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑灭，进而火势蔓延，火焰窜出了3号雅间，将舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。当火焰窜出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥到北门逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门(安全门平时上栓挂锁，很少有人知道)。在舞厅的304人中除逃生的幸存者71名外，其余233人不同程度一氧化碳中毒，无力逃离火场，导致大规模烟气中毒，丧失了逃生的能力。不久，火场建筑的迅速坍塌，导致死亡率极高。

另一说法是，13时28分左右，该舞厅三号雅间起火。舞厅承包人王文忠听说着火后，跑进舞池，看到是三号雅间西南角从下往上着有l米多高火焰，返身跑到寄存处提起1具干粉灭火器，扑救无效后报警。所以，报警时间有为救火而造成的延误在里面，关键是当事人看不出火场危险的燃料的危险性，所以发生一系列错误是可以理解的结果了。

2.损失原因

大量可燃装饰材料使火灾发展迅速的主要原因，装修过程中大量使用了廉价的易燃材料。艺苑歌舞厅总建筑面积280平方米，1994年5月进行室内装修时，主体大厅235平方米为砖木结构，吊顶采用木龙骨，可燃胶合板贴壁纸，墙壁使用棉丙胶织布装饰。附属建筑（雅间）45平方米属简易压式装修，采用可燃胶合板吊顶，四周墙壁悬挂化纤装饰布（棉丙胶织布），燃烧速度快，燃烧时产生大量有毒烟雾，并形成带火的熔滴，致使起火后火势迅速蔓延。这是火场发生的燃料背景，这些化纤装饰布是造成悲剧的最主要原因。经专家验证，只需10.9秒即蔓延至棚顶。吊顶为三合板，燃烧速度甚快，5分钟能达对面墙的边缘。地面靠墙可燃物（80余个人造革面，内垫聚氨酯泡沫沙发）及墙面下部装修被上面掉落的火先后引燃，从而会形成立体燃烧，进入猛烈阶段。

据报，消防部门在13时37分接到报警电话，42分，消防队员到达火场，当时已经火势猛烈（可能已经达到轰燃状态），灭火过程1个小时（太长，有灭火能力不足的因素在里面），14时30分大火彻底扑灭（因为燃料烧光了）。

3.死亡原因

该歌舞厅于歌舞厅是排练厅改造，原有的高度是7米（按照汉武帝的观点，高屋有助于防火，因为烟气主要汇聚在屋顶，屋顶高烟气对下层燃料的辐射强度低，所以更安全），南北墙上方距地面3.5m高处有12个窗户全被封在吊顶之上。这样，可用于排烟的窗户在改造后不能发挥排烟效果，所以室内的存活条件急剧恶化，这是造成死亡率高的关键之一。

另外，空中立体布置的彩带也是造成火焰空中蔓延的致命要素。既然是彩带，就是热薄型（thermally thin），意思是传热不需要时间，即古代“蓦地烧天摹地空”。由于固体燃料的预热需要时间，燃料变薄以后，比表面积增加，就没有预热燃料的需要，因此点火加速进行。1940年节奏俱乐部火灾（Rhythm club fire）中有209人被烧死（中毒），关键就是舞厅布置了很多Spanish Moss（一种干燥的装饰性植物），结果一点就着，和1977年新疆伊犁大火中的花圈着火性质极为类似。

图1,1940年4月29日的节奏俱乐部大火，死亡209人，全部是非裔美国人，所以后世不敢研究这一问题，怕政治问题。

燃烧产生大量一氧化碳，使人失去逃离能力。由于上述可燃物燃烧产生大量的一氧化碳、二氧化碳、烟粒子等充满大厅空间，使能见度降低，并且人员不能正常呼吸。对人体危害致死的成份是一氧化碳，当一氧化碳含量达到1%时，吸气数次人便失去知觉，经一二分钟就可致人中毒死亡。舞厅总体积约为1500立方米，只需15立方米一氧化碳就达到了人的致死量（这种说法不够科学，致死有时间长短的因素在里面）。据估算，火焰从3号雅间窜出（表明火灾失控）后的3至5分钟内，在舞厅内的人发生烟气中毒而丧失逃生能力。辽宁省公安厅刑技人员对其中6具尸体的血样进行抽样化验，均含有一氧化碳，表明现场人员死亡的主要原因是一氧化碳中毒。建筑坍塌或中毒昏迷都会造成无法逃生的局面。事实上，在笔者印象中，除了克拉玛依大火的踩死比例比较高，大部分火场的死者都是因为没有采取自救措施，烟气中毒而死。一般认为火场伤亡的80%是中毒，大部分情况下100%是中毒。

4.逃生问题

逃生门有两个，北门朝大街，原来是后门，比较狭窄，仅0.8米宽，改造后作为歌舞厅的主要入口（方便外部观众的行动，方便管理，但不方便逃生）。其内外门口各有一个5步和6步的台阶疏散安全门宽，门前用布帘遮挡（不易察觉）。南门双开，是主要的逃生通道，但当时上锁，是女主人李革新逃生前把门打开。由于人们都是从入口（北门）进来的，因此大家都指望从入口逃生，原路返回是所有群体伤亡的通病，也是人群行为学和逃生学的最大挑战。

阜新大火为人谈论最多的是所谓的过量人群。从逃生容量来判断，按照每百人使用0.65米逃生宽度（聚会场所，如电影院，的开门逃生容量的要求），当时的容量为有效宽度（两边各减去0.15米）除以0.65（每百人0.65米），则南北两门的总逃生容量是308人，因此逃生容量是足够的，关键是没有用上。其根本的原因在于发生群体恐慌，导致群体踩踏，在北门出堆积的人体有100多人，1.5米高的人墙是拥塞踩踏淤积的人体，这是逃生不畅的关键。按照消防常识，聚会场所应当设立两个以上的距离足够远的逃生门，所以当一处发生拥塞应当到别处找机会。当时火灾发展迅猛，人为断电造成逃生在黑暗中进行（也是女主人李革新所为），造成群体恐慌，群体恐慌的人群无法接受外来的信息，大家都专注于从原来进入的入口逃生，这是群体伤亡的关键。

如果南北门都打开，如果正常通过，大约2分钟可以全部逃生。但北门只有0.8米宽，且有5级台阶（高度差接近1米），人多在台阶上摔倒，或者在窄门卡住（所谓的arch现象）。南门虽有1.8米宽，且有5级台阶，可着火前此门上栓挂锁，后来女主人李革新逃生前把门打开，但由于人群极度恐慌，没有及时发现，导致仅从南门逃生6人（其逃生容量是(1.8-0.3）/0.0065=231人)，其余都是从北门逃生（有65人），包括20位伤者。

阜新大火逃生过程的两大致命错误都是女主人李革新造成的，开锁延误和人为停电（后者是李革新接受到的消防培训内容，有其内在的考量）。当时的人群缺乏自救常识也是关键的因素。主要受害者是年轻人，年轻人缺乏常识，容易恐慌，在火势和停电的双重作用下，群体恐慌迅速发展，逃生决策发生重大偏差，导致重大伤亡的悲剧性结果。聚会场所冗余配置出口，太平门尽可能远地布置，这是逃生的常识。保护口鼻，自救可作镇定防恐用；蓦然回首，安全就在烟雾缭绕处。有道是，火灾迅猛有原因，燃料堆积布置危。出口障碍易拥塞，原路返回招风险。

图2.阜新艺苑歌舞厅大火逃生线路（根据有关的说明文字绘制）。

不知道读者看了上面的分析有什么感想？第一，火场停电是我国的消防培训内容，是鼓励的做法（比如深圳舞王大火，也是主动停电引发恐慌造成），却带来了严重的恐慌和群死群伤的伤亡问题；第二，锁大门，开侧门是群体场合的常见做法，很少有人提出异议，包括我们的消防部门也都视而不见，这是全社会的安全意识问题，是体制问题，与当事人何干？第三，阜新大火的处理方式，是千岛湖惨案的延续，难道对11天之后的克拉玛依大火一点影响也没有？当事人不过是在执行全社会教会他的应对办法而已。我们把当事人判刑了，一点也没有改善全社会的安全意识，这是鼓吹人祸论和问责制的恶果。只要有人被判刑，一定有真相不能见光，这是火场事故的通病。而中国文化逢灾必判刑，则是我们无法得到经验和教训的关键性文化障碍了。如果不判刑，我们消防工作者可以把问题的古今中外前因后果研究得清清楚楚，如果要判刑，我们就这也不敢说，那也不敢说，只好说舆论希望得到的结果了。问题在于舆论不觉得自己有问题，总是用道德观来挤兑真相，让我们无可奈何。这是文化问题，与消防认识是关系不大的。