李健博客分享 http://blog.sciencenet.cn/u/lanxum

博文

美国事故“问责”理念的启示 精选

已有 3623 次阅读 2014-1-3 17:29 |个人分类:HSE管理|系统分类:观点评述| 事故, 问责, 护士发错药, 死婴复活


美国事故“问责”理念的启示

140103  李健

 

美国纽约一家医院的护士玛丽由于太忙了,把病人的药发错了,不过被及时发现,没有酿成事故。事后,医院依然对此事展开“问责”调查,发现了有价值的事故原因,并提出了针对性的改进办法。

护理部对护士调配出现失误问题:玛丽负责区域病人增加了30%,而人手并未及时增加,造成玛丽工作量加大。人力资源部的心理专家没有及时了解和帮助玛丽:玛丽孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响了玛丽晚上休息。制药厂的几种常用药外观和颜色相似,不易发药时区分:建议药厂改变外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。对于玛丽,医院心理专家走访了她,告诉她不必担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。向玛丽所在社区申请给予她10小时义工帮助照看孩子,以保证她能充分休息。医院还特别批准她放几天假,帮助孩子适应幼儿园生活。从此,玛丽工作更加认真……。

 

上个月,我国安徽某儿童医院发生了一起“死婴复活”事件,经过大致是,该院收治了一名因先天畸形、被父母放弃治疗的刚出生10几天的新生儿,后经抢救无效后宣布死亡,并开了死亡证明。之后,护工根据死亡证明将这名患儿“尸体”送到殡仪馆火化,而殡仪馆却发现患儿还有生命体症,于是通知医院将其接回救治。

事件发生后,与纽约医院完全不同的“问责”处理方式是,事件被认定为因“经治医生严重误诊,护工严重疏忽,性质恶劣,影响极坏。”结果,医生被吊销执业资格,护工被开除

 

以上这两起医疗事件,虽然都没有造成严重后果,但如果从事故“问责”的角度看,纽约医院深挖“问责”了导致护士发错药行为的深层原因,即医院管理体系有哪些漏洞、药品生产厂家有哪些不足,没有追究该名护士的责任,反倒帮助她解决影响准确安全发药的一些不利因素。纽约医院由此获得了事故后宝贵的管理教训。

 

相反,安徽这家儿童医院和主管部门卫生厅“问责”的却是直接责任人——当值医生和护工,这其实掩盖了造成此起事故背后更深入的原因,对未来杜绝发生类似事件毫无警示和预防作用。

目前大多数的临床医生都是通过传统的心脏死亡(心电图呈直线)作为诊断死亡标准的。当事医院是否也是如此规定?如果是这样,当值医生也按医院规定做了严格检查,依然出现误诊,那就不是该医生所能解决的问题了。更深入的问题,婴儿出现的“假死复活”现象,意味着没有“脑死亡”,而脑死亡只能用医疗仪器(如脑电图)来判定。再进一步,脑死亡作为一种更科学的诊断标准,目前世界上已有十几个国家为此立法,我国还没有正式的“脑死亡法”出台,只不过前几年公布了有关成人的脑死亡判定标准和技术规范(修订稿),至于以“脑死亡”作为医生临床死亡诊断标准,就更谈不上什么时候能普及执行了。

或许,这个“脑死亡法”是最应该被“问责”的。

本人非医学人士,有不正确之处请博友指正




https://blog.sciencenet.cn/blog-903722-755541.html

上一篇:新《特种设备安全法》开始施行及相关数据
下一篇:安委会模式——整合各自为战的安全管理
收藏 IP: 60.19.131.*| 热度|

6 闵应骅 尤明庆 李宇斌 周可真 peach2011 zdlh

该博文允许注册用户评论 请点击登录 评论 (10 个评论)

数据加载中...
扫一扫,分享此博文

Archiver|手机版|科学网 ( 京ICP备07017567号-12 )

GMT+8, 2024-11-1 07:12

Powered by ScienceNet.cn

Copyright © 2007- 中国科学报社

返回顶部