本文更新至2010年4月

定义：

夫妇可以正常性生活且未避孕，在1年内不能怀孕的。大约15%的夫妇1年内不能受孕，并为不育而求诊。低于5%的夫妇依然不情愿无子代。

诊断因素：

影响不育诊断的因素主要如下：

l  不育持续时间

l  不育是继发性还是原发性

l  精液分析结果

l  女伴年龄及生育状态

作为一个泌尿生殖专家，泌尿科医师应该检查患者可能带来生育问题的任何泌尿畸形，以便给予适时矫正、治疗。

诊断：

男性不育的诊断主要集中于很多流行的紊乱（见表1）。及时的评估女性伴侣也是很适宜的，因为WHO数据显示，即便男性存在异常，其女性伴侣仍有1/4也存在生育问题，夫妇两个均可有异常发现。

表1   造成男性生育力下降因素有：

先天因素（隐睾、睾丸生精功能差、输精管缺失）；

获得性泌尿畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤、睾丸炎）；

泌尿系感染；

阴囊温度增高（如精索静脉曲张结果）；

内分泌异常；

遗传异常；

免疫因素；

系统性疾病；

外源性因素（药物、毒素、放射线、生活方式）；

特发性因素（占40-50%）。

精液分析：

精液分析构成不育症治疗的基础。精液分析应该坚持按照以下标准进行实验室分析（表2）。

表2 精液分析标准：

设置参考低限（95%可信区间），（WHO第五版）

参数                 低限值

总量ml          1.5(1.4-1.7)

总精子数（106/每次射出的精液量）   39(33-46)

精子密度（106/ml）   15(12-16)

总活动力%          40(38-42)

积极运动力%         32(31-34)

活动精子率%        58(55-63)

畸形率%         4(3.-4.0)

其他参考值

PH                >=7.2

白细胞比率106/ml    <1.0

混合抗球蛋白凝集试验（MAR）测试%        <50

直接免疫珠测试%          <50

锌umol/射精量       >=2.4

果糖umol/射精量     >=13

糖苷酶mu/射精量     >=20

精液分析频度

如果按照WHO标准测试正常，则一次就够了。如果结果不正常，就应该重复检测。区分少精（<15百万/ml）弱精（<40%活动率）畸形精子（<4%正常精子）很重要。三种情况常同时发生，称为OAT综合征。在极端情况下，精子数<1百万/ml，就像无精子症一样，可能存在生殖道阻塞或遗传畸形。

激素检查

不育患者更多见内分泌失调，但是也不十分常见。对于精液检查异常患者，就要检查FSH、LH及睾酮。在诊断极端OAT患者和无精子症患者时，应该区别梗阻性与非梗阻性。如果双侧睾丸大小正常且FSH正常，就应该考虑梗阻性。然而，在FSH正常时，有29%患者出现精子生成缺陷。

促性腺激素增高（FSH/LH高）

与促性腺激素升高相关的不育很常见，其原因就是原发性睾丸功能衰竭。原因有以下几种：

l  先天性--Klinefelter’s综合征、无睾症、隐睾、Y染色体缺失

l  获得性—睾丸炎后、睾丸扭转、睾丸肿瘤、系统性疾病、细胞毒性治疗

促性腺激素降低（FSH/LH低）

激素降低多是垂体或下丘脑功能异常，较罕见，多见于以下情况：

l  先天性--特发的促性腺激素异常，Kallmann综合征（伴嗅觉丧失）

l  获得性--获得性垂体或下丘脑病变（肿瘤、肉芽肿性病变、高催乳素血症）

l  外源性--药物（类固醇激素、肥胖、放疗）

如果存在不能解释的情况，就应该进行进一步检查如垂体MRI或CT。

微生物检测

微生物检测包括异常尿样、尿道感染、附属性腺感染、性传播疾病等。精液中检测白细胞的意义还不清楚。然而，联合较少的射精量，能够提示存在射精管梗阻或前列腺炎、精囊炎。生殖道感染导致氧自由基影响精子生成等。淋病与衣原体感染也会造成生殖道阻塞。尽管对附属性腺感染给予抗生素治疗可以改善精液质量，但是治疗不能改善妊娠率。

遗传检查

事实上，很多男性不育是由于遗传因素引起。通过询问家族史及染色体检查，能够明确很多病因。这不仅有助于诊断而且适于遗传学咨询。由于生育问题及可能的遗传缺陷会影响子代，因此遗传咨询对于接受ICSI患者极为重要。

染色体异常在OAT和无精子症患者中很常见。最常见的性染色体异常就是Klinefelter’综合征（47.XXY），其与10%无精子症患者有关主要形成高促性腺激素改变。偶尔，出现为无睾症和男性乳房发育异常；两个睾丸体积较小，输精管硬化。大约60%患者，睾酮替代治疗后睾酮水平上升。由于OAT，对接受ICSI的患者要进行核型检查。

对于精液质量很差的患者，可以见到染色体易位与缺失，具有遗传性，会影响子代造成先天性畸形。对于无精子症及严重OAT患者来说，可能存在Y染色体上AZF区域缺陷，建议进行检查。Y染色体缺失大约占5%，其缺失意味着可以传给子代，也产生不育。

当基于先天性CBAVD疾病进行外科取精ICSI时，男女双方均应该检测CFTR基因。除外CF基因，这种基因育CBAVD也相关；85%CBAVD患者存在CFTR基因突变。如果夫妇是CFTR突变携带者，子代会有25%机会患CF或CBAVD.遗传检测适合这些患者。

超声检测

超声对于阴囊内缺陷检查很有用。阴囊彩超能够检测精索静脉曲张，该病大约引起30%不育。睾丸肿瘤影响不育的0.5%，睾丸微石症占2-5%，特别是对隐睾患者更有意义。经直肠超声适用于精液量少于1.5ml患者，进一步排除由前列腺囊或射精管阻塞等引起的梗阻。

睾丸活检

睾丸活检主要用于决定执行ICSI的非梗阻性无精子症患者。含精子组织被冷冻保存以备未来ICSI之用。对于男性不育患者实施诊断性活检仅限于睾丸体积大小正常及FSH水平正常的无精子症患者。活检目的对于睾丸功能衰竭与生殖道梗阻患者各不相同。对将来准备实施ICSI患者建议冷冻保存含精子的组织。

病理分类：

l  输精管确如（输精管硬化）

l  唯支持细胞综合征

l  成熟受阻--精子生成停滞于不同阶段（精原细胞、精母细胞及精子细胞）

l  精子生成过少--直到精子的各种细胞均存在，但是精原细胞数目显著减少

对于一些精原细胞瘤（男性不育、隐睾、睾丸肿瘤病史及睾丸萎缩）和睾丸微石症的高危人群，能够发现睾丸原位癌。

治疗

咨询

有事生活方式影响精子质量：例如，过度吸烟、过度饮酒、类固醇激素使用、过度运动（马拉松训练、过度强化训练）及穿保温内裤、桑拿、热水浴或职业暴露于热环境而致阴囊温度升高。很多药物均会影响精子生成。

药物治疗（激素治疗）

还没有研究能够证实激素治疗能够改善特发性OAT患者妊娠率，如使用HCG/HMG、雄激素、抗雌激素（克罗米芬和他莫昔芬）、催乳素抑制剂（溴麦角环肽）和类固醇激素等。然而，一些原发的内分泌性不育可以经药物治疗，包括：

l  低睾酮：睾酮替代对精子生成会有副作用。抗雌激素治疗或许是更好地选择，如他莫昔芬10mg 2/日

l  促性腺异常减低：开始注射HCG1500IU 3/周，6周后如果无精子症持续存在可以HMG或rFSH75-150IU 3/周。

l  高催乳素血症：多巴胺受体激动药

有精子抗体患者，使用高剂量皮质激素会有效果；但是因为有严重副作用不推荐。

外科治疗

精索静脉曲张

精索静脉曲张治疗在临床男科很有争议。这种争议主要基于临床实际需要。成功的精索静脉曲张手术后精子参数能够改善。现实的信息支持这样的假设，在一些患者中，精索静脉曲张损害青春期睾丸，进而影响不育。尽管青春期精索静脉曲张手术会有效果，但是由于没有治疗的患者也会生育，那就可能存在过度治疗的问题。

经Meta分析那些随机研究显示，精索静脉曲张切除术对于妊娠率没有影响。这种分析包括对正常精液研究和亚临床精索静脉曲张患者研究：在这些研究中，通过观察显示没有治疗作用。然而，精索静脉曲张切除术或许会对不正常的精液参数、临床明显的精索静脉曲张和其他不能解释不育患者有效。这需要未来的随机研究来证实其有效性。

微创外科/输精管附睾吻合术

只有具有微创手术经验的泌尿科专家可以进行这样手术。鉴于其妊娠率在20-30%，建议同时进行输精管附睾吻合术与微创附睾取精子（MESA），冷冻保存获得精子以备ICSI。输精管附睾吻合术适用于附睾水平梗阻且睾丸活检有正常精子的患者。

输精管吻合术

输精管吻合术可以宏观实施也可以微观实施，后者能够更有效改善妊娠率。改善妊娠与梗阻间隔成反比，8年后最多能够达到50%。其他重要预测因素有手术后精液质量和女伴年龄。接近15%的经历了输精管吻合术患者，在1年内精子下降至无精子症或极重少精子症。可怜的精液质量与可能产生抗体阻碍了自然妊娠，而要采取辅助生殖。

MESA

仅当重建手术（管管吻合或管附睾吻合）不能进行或不能成功时，联合MESA的ICSI才是治疗梗阻性无精子症适应症。另一选择就是PESA。如果PESA或MESA不能获得精子，那仅能使用TESA获得精子行ICSI了。

TESA

大约50%的非梗阻性无精子症患者，可以再睾丸内获得精子，进而实施ICSI。很多作者推荐采用睾丸精子。在睾丸取精与ICSI期间，睾丸活检与发现成熟精子细胞有很好的相关性。成功取精与FSH、抑制素B或睾丸体积没有明确的相关性。在AZFa和AZFb微缺失时，不能获得精子。睾丸取精有一定技术要求，并有很好的可重复性。微创外科取精能够增加成功率。

对射精管梗阻或前列腺囊性经尿道切开

生殖管道末端梗阻通常由前列腺尿道和附属腺体感染引起，或由前列腺囊引起。经尿道切开梗阻部位能够改善精液质量，甚至妊娠率。然而，长期结果是令人失望的。

性生活障碍

这一部分参照EAU指南

射精障碍

逆行射精和不射精

l  神经性疾病如多发性硬化、糖尿病、脊髓损伤

l  前列腺手术、膀胱颈部手术、交感神经切除手术、腹膜后手术（如睾丸肿瘤后淋巴结清扫）

l  抗抑郁治疗期间

通常，逆行射精查不到什么原因。诊断基于病史和对射精后尿液检查。如果射精量很少也考虑逆行射精。逆行射精治疗主要就是去除原因或从尿中获取精子。

不射精主要由震动射精或电刺激射精治疗。对于90%的脊髓损伤患者能够诱发射精。然而，射出的精液质量通常很差，活动率很低。这样对于脊髓损伤患者来说，实施辅助生殖会很失望，如IUI，常常要选择IVF和ICSI。