狂犬病免疫球蛋白的使用：中国官方最新规范背离WHO的规定

自2018年以来，WHO正式公布的有关狂犬病免疫球蛋白（RIG）的相关使用建议中，已明确规定：

1. RIG应在伤口内和周围局部作浸润式注射。计算确定的RIG总剂量的剩余部分不需要在远离伤口的地方作肌肉注射（IM）。肌内注射剩余的RIG几乎没有附加价值。（剩余部分可无菌保存，用于其他患者。）

2. 马源RIG（ERIA ）和人源RIG（hRIG）在临床上是等效的。马源RIG（ERIA ）在注射前不需要进行皮肤过敏试验。

中国于9月13日正式印行《狂犬病暴露预防处置工作规范2023版》。此规范共30条，其中涉及狂犬病免疫球蛋白（RIG）的是第21条和第22条，这两条规定与WHO的上述建议是互相矛盾的：

第二十一条　注射抗狂犬病血清（指马源RIG）前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。

第二十二条　被动免疫制剂的使用。......被动免疫制剂尽量全部浸润注射到伤口周围......。如全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂，将剩余被动免疫制剂注射到远离疫苗注射部位的肌肉内。

在泰国推广ERIG（马RIG）在PEP中的应用经验表明，过敏反应的风险仅为35,000人中有1人，只有1％-1.6%的接受者出现血清病。此外，尽管建议在使用前用0.02 mL 1:100稀释的ERIG进行皮肤试验，并且5％-10%的患者反应为阳性，但阳性试验反应并不能预测血清病。一项对286名接受ERIG治疗的印度患者的研究显示，没有出现过敏反应病例。事实上随着ERIA产品质量的提升，产生较严重过敏的人所占的比例较低，积极的态度是要确保相关诊所具有对过敏反应进行医学处置的能力。

 抗体的局部浸润注射是至关重要的，因为单独肌肉注射后血清VNA水平可能在几天内都很低或可以忽略不计。只有局部浸润直接在被感染病毒污染的部位提供局部高浓度的VNA才能有效发挥其作用。

WHO网站上载明上述重要改变的主要相关文件共有３份：

１，2018年4月20日发布的《WHO狂犬病专家磋商会第三次报告》，其中纳入了WHO免疫接种战略咨询专家组（ WHO Strategic Advisory Group of Experts onImmunization, SAGE）2017年10月提出的关于狂犬病免疫的最新建议; 这些建议也曾发布在《每周流行病学记录（Weekly Epidemiological Record）》中。（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/who_trs_1012/en/　）　　

２，2018年4月20日更新的《WHO关于狂犬病疫苗的立场文件（Rabiesvaccines: WHO position paper–April 2018）》。（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/　）　

３，2019年１月14日发布的第二届泛非狂犬病控制网络国际会议（PARACON）的会议报告：《加快消除狂犬病的进程（DRIVING PROGRESS TOWARDS RABIES ELIMINATION ）》。此次会议于2018年9月12日至14日在南非约翰内斯堡召开，会议报告包含对WHO关于人狂犬病免疫新建议的讨论结果。（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/WHO-CDS-NTD-NZD-2019.02/en/　） 

现将上述第３份文件中有关RIG应用的相关内容摘录并翻译如下：

还审查了关于使用RIG的证据，以确定目前对RIG浸润式接种的建议是否可以在保持有效的同时更具成本效益。研究表明，在一些国家，只有人类RIG被认为是可接受的（而不是eRIG），但由于成本高，很少使用。科学证据表明，eRIG和hRIG在临床上是等效的，并且肌内注射剩余的RIG几乎没有附加价值。此外，鉴于RIG的高成本和难于获得，目前很少有患者接受它，因此，它只应当优先使用于那些非用不可的非常特殊的患者群体/适应症。 2017年4月，该建议已提交给SAGE(WHO免疫接种战略咨询专家组)并得到SAGE的批准。WHO关于狂犬病疫苗的最新立场文件于2018年4月发布。 

由于RIG产品的价格高昂和全球供应短缺，实际上只有3％的III类狗咬伤受害者接受了狂犬病免疫球蛋白（RIG）。RIG接种很复杂，需要稀释，患者体重和伤口部位都需要考虑。我们的目标是利用现有证据降低RIG成本并促进从业者的使用。目前仅仅只实施伤口清洗和及时注射疫苗在多种情况下都能挽救高达99％的严重暴露患者的生命。RIG使用的最主要对象是高风险类别咬伤病例，特别是深部或多处伤口，颈部或面部周围的伤口以及严重免疫缺陷的受害者。RIG的剂量计算没有改变。 ERIG被认为是昂贵且稀缺的hRIG的临床等效替代品，无需进行皮肤过敏测试。通过仅在伤口内或伤口周围注射最大可能剂量的免疫球蛋白（同时避免隔室综合征）可以获得优异的结果。如果有适当的无菌保存措施，则剩余的剂量可用于其他患者，从而合理且有效地使用RIG。WHO建议未来的出路是使用单克隆抗体产品替代RIG，这样可以生产出质量标准化的产品并降低成本。印度市场上的单克隆抗体产品具有良好的疗效，WHO建议对此进行监测，目标是获得理想的抗体混合物。

我个人的看法是：其实最科学、简便的方法是中国CDC应当明确宣布，在狂犬病的处置方法方面中国也应当按WHO的最新建议行事，即及时与世界各国的通用做法接轨：直接采用WHO的建议，不必每个国家另搞一套，特别是不要另搞过时或明显错误的一套。

科学没有国界。我建议各位同胞在需要使用RIG时按WHO的最新科学建议行事。

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