近一年来， WHO（世界卫生组织）网站上陆续发布了几份正式官方文件，提出了关于狂犬病免疫的最新建议。新建议涉及狂犬病暴露前预防接种(PrEP)和暴露后预防接种(PEP)，后者包括狂犬病免疫球蛋白(RIG)的使用。

其中关于狂犬病疫苗接种方案的改变，本人已在2018年5月２日的博客中作了简要介绍，见： WHO更新狂犬病疫苗接种方案：缩减针次和所需时间 （http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1111958.html）。

关于狂犬病免疫球蛋白（RIG）的使用，WHO的最新建议有以下３项重要改变：

１，（RIG应在伤口内和周围局部作浸润式注射。）计算确定的RIG总剂量的剩余部分不需要在远离伤口的地方作肌肉注射（IM）。肌内注射剩余的RIG几乎没有附加价值。（剩余部分可无菌保存，用于其他患者。）

２，马源RIG（eRIA ）和人源RIG（hRIG）在临床上是等效的。马源RIG（eRIA ）在注射前不需要进行皮肤过敏试验。

３，RIG的接种剂量只有最高剂量的限制，没有最低剂量的限制，即较小剂量的效果也可能很好，绝大多数情况下RIG甚至并不是绝对必须的。由于RIG产品的价格高昂和全球供应短缺，目前实际上只有3％的III类狗咬伤受害者接受了RIG。目前仅进行伤口清洗和及时注射疫苗而未用RIG，实际上也成功挽救了高达99％的严重暴露患者的生命。 RIG使用的最主要对象是高风险类别咬伤病例，特别是深部或多处伤口，颈部或面部的伤口以及原本患有严重免疫缺陷病的受害者。

WHO网站上载明上述重要改变的主要相关文件共有３份：

１，2018年4月20日发布的《WHO狂犬病专家磋商会第三次报告》，其中纳入了WHO免疫接种战略咨询专家组（ WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization,SAGE）2017年10月提出的关于狂犬病免疫的最新建议; 这些建议也曾发布在《每周流行病学记录（Weekly Epidemiological Record）》中。

（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/who_trs_1012/en/　）　　

２，2018年4月20日更新的《WHO关于狂犬病疫苗的立场文件（Rabies vaccines: WHO position paper–April 2018）》。

（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/who_wer9316/en/　）　

３，2019年１月14日发布的第二届泛非狂犬病控制网络国际会议（PARACON）的会议报告：《加快消除狂犬病的进程（DRIVING PROGRESS TOWARDS RABIES ELIMINATION ）》。此次会议于2018年9月12日至14日在南非约翰内斯堡召开，会议报告包含对WHO关于人狂犬病免疫新建议的讨论结果。

（全文下载地址：https://www.who.int/rabies/resources/WHO-CDS-NTD-NZD-2019.02/en/　）

现将以上第３份文件中有关RIG应用的相关内容摘录并翻译如下：

Evidence regarding use of RIG was also reviewed to determine if the current recommendations for RIG infiltration can be made more cost-effective while remaining efficacious. Studies have shown that in some countries, only human RIG was considered acceptable (and not eRIG), but because of the high cost, was rarely used. Scientific evidence suggests that eRIG and hRIG are clinically equivalent, and that there is little added value in injecting the remainder of RIG intramuscularly. Moreover, given the high cost and unavailability of RIG, few patients currently receive it, so its use was prioritized further to highlight specific patient groups/characteristics in which RIG is essential. In April 2017, the proposed recommendations were presented to, and approved by SAGE. The updated WHO position paper on rabies vaccines was released in April 2018.

还审查了关于使用RIG的证据，以确定目前对RIG浸润式接种的建议是否可以在保持有效的同时更具成本效益。研究表明，在一些国家，只有人类RIG被认为是可接受的（而不是eRIG），但由于成本高而很少使用。 科学证据表明，eRIG和hRIG在临床上是等效的，并且肌内注射剩余的RIG几乎没有附加价值。 此外，鉴于RIG的高成本和难于获得，目前很少有患者接受它，因此，它只应当优先使用于那些非用不可的非常特殊的患者群体/适应症。 2017年4月，该建议已提交给SAGE(WHO免疫接种战略咨询专家组)并得到SAGE的批准。 WHO关于狂犬病疫苗的最新立场文件于2018年4月发布。

Only 3% of category III dog bite victims receive Rabies immunoglobulin (RIG) due to both the expense and the global shortage of RIG products. RIG administration is complicated, requiring dilution, patient weight and wound site(s) to be factored in. Our objective was to use existing evidence to reduce RIG cost and facilitate usage by practitioners. Current recommendations of wound washing and timely vaccine injection save the lives of up to 99% of severely exposed patients in some settings. Priority of RIG usage is given to high risk category bite cases, especially deep or multiple wounds, wounds around the neck or face, and victims with severe immunodeficiency. The dose calculation of RIG has not changed. ERIG is considered a clinically equivalent alternative to costly and scarce hRIG, with no skin testing required. Excellent results are achieved by injecting the maximum possible dose of immunoglobulin in or around the wound only (whilst avoiding compartment syndrome). Provided there is appropriate aseptic retention, the remainder of the dose can be used for other patients, resulting in efficient and effective use of RIG. The use of monoclonal antibody products instead of RIG is recommended as a suggested avenue by WHO, which would allow the production of a standardized-quality product and reduce costs. India has a monoclonal antibody product on the market which is showing good efficacy and WHO recommends monitoring this as ideally a cocktail of antibodies should be targeted.

由于RIG产品的价格高昂和全球供应短缺，实际上只有3％的III类狗咬伤受害者接受了狂犬病免疫球蛋白（RIG）。 RIG接种很复杂，需要稀释，患者体重和伤口部位都需要考虑。我们的目标是利用现有证据降低RIG成本并促进从业者的使用。目前仅仅只实施伤口清洗和及时注射疫苗在多种情况下都能挽救高达99％的严重暴露患者的生命。 RIG使用的最主要对象是高风险类别咬伤病例，特别是深部或多处伤口，颈部或面部的伤口以及原本患有严重免疫缺陷症的受害者。RIG的剂量计算没有改变。 ERIG被认为是昂贵且稀缺的hRIG的临床等效替代品，无需进行皮肤过敏测试。通过仅在伤口内或伤口周围注射最大可能剂量的免疫球蛋白（同时避免隔室综合征）可以获得优异的结果。如果有适当的无菌保存措施，则剩余的剂量可用于其他患者，从而合理且有效地使用RIG。WHO建议未来的出路是使用单克隆抗体产品替代RIG，这样可以生产出质量标准化的产品并降低成本。印度市场上的单克隆抗体产品具有良好的疗效，WHO建议对此进行监测，目标是获得理想的抗体混合物。

再回过头来看中国CDC于2016年发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016 版)》，其中与狂犬病免疫球蛋白（RIG）的使用相关的部分，与WHO的上述３项重要改变都是相矛盾的，所以该技术指南应及时作出修正。

我个人的看法是：其实最科学、简便的方法是中国CDC应当明确宣布，在狂犬病的处置方法方面中国也应当按WHO的最新建议行事，即及时与世界各国的通用做法接轨：直接采用WHO的建议，不必每个国家另搞一套，特别是不要另搞过时或明显错误的一套。

 科学没有国界。我建议各位同胞在需要使用RIG时按WHO的最新科学建议行事。