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2022年最新版《狂犬病》专著选介（24）精选

已有 5757 次阅读 2023-1-5 11:29 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

2022年最新版《狂犬病》专著选介（24）

总目录

前言

历史背景

流行病学分析方法

　死亡率数据来源

　发病率数据来源

　血清学调查

　实验室方法

影响流行病学模式的病原体的生物学特征

描述性流行病学

　发病率

　狂犬病流行的方式（流行的行为）

　地理分布

时间(季节）分布

年龄、性别、种族和职业：社会经济、营养和遗传因素

传播的机制和途径

发病机制和免疫

宿主反应模式

　临床特征

　诊断

预防和控制

　基本的流行病学方法

　免疫的基本概念和实践

进化问题

　流浪犬的管理:口服狂犬病疫苗(ORV)是一种解决方案?

　目前预防狂犬病的生物制剂有哪些替代品?

　临床人类狂犬病的治疗?

　疾病引入/再引入的威胁?

　动物种群管理?

参考文献

预防和控制

免疫的基本概念和实践

在实际应用中，一旦临床症状出现，狂犬病可被视为必死无疑。而在同样的情况下，如果确实发生了暴露，及时正确地施用人类PEP（暴露后预防）又是极其有效的。人类PEP包括在彻底清洗伤口后接种疫苗和狂犬病免疫球蛋白(RIG)(表5)。除了在人类中应用外，还研究了将PEP扩展到伴侣动物和牲畜，如狗和绵羊。此外，考虑到家畜在人类社会的食物、纤维、安全、陪伴、运输等方面的关键作用，应从兽医领域的“同一个健康（ One Health）”的角度，进行进一步的流行病学调查，从而能推进对动物使用PEP。

表5.　狂犬病暴露后预防(PEP）指南

动物类型	对动物的评估和处置	人类PEP建议
狗、猫和雪貂	外观健康，可以观察10天	除非动物出现狂犬病症状，否则不应开始PEP^a
	表现狂暴或疑似狂暴	立即启动PEP^b
	未知(在逃)	咨询公共卫生官员
浣熊，臭鼬，蝙蝠，狐狸，其他食肉动物，旱獭	除非已知地理区域没有狂犬病，或动物经实验室检验为阴性，否则视为有狂犬病	启动PEP^c。在决定是否立即开始或等待检测结果时，应考虑动物是否受激惹、提示性临床症状、伤口严重程度、暴露类型和获得检测结果的及时性(24-48小时)等因素
家畜、啮齿动物和兔形动物(兔子和野兔)	个别地考虑	咨询公共卫生官员;被松鼠、仓鼠、豚鼠、沙鼠、花栗鼠、大鼠、小鼠、其他啮齿动物和兔形动物咬伤几乎从来不需要PEP

改编自美国《免疫实施咨询委员会（ACIP，Advisory Committee on Immunization Practices）》的相关文件（MMWR. 2008；May 23；57(RR-3)：1–28）.

a 如果在10天的隔离和观察期出现符合狂犬病的临床症状，应对动物实施安乐死并进行测试。根据情况，如果在24-48小时内可获得结果，PEP的启动可以延迟，等待阳性报告。

b 如果是无故咬伤或造成严重伤口，应立即注射人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)和人二倍体细胞疫苗(HDCV)或纯化鸡胚细胞疫苗(PCEC)治疗被咬者。如果试验结果为阴性，PEP可停用。

c 如果可以做到，应尽快对该动物实施安乐死并进行测试。不建议隔离并花时间进行观察，因为在临床症状出现之前，仅对狗、猫和雪貂确定了潜在的病毒排毒期。

表５的英文原文：

　　如前所述，相对于某个绝对的人类“保护性抗体”，最低标准根据经验是基于狂犬病毒特异性抗体的中和活性，并可由参考实验室进行检测。如果根据明显风险可确定抗体水平偏低，则接种一针疫苗加强针(表4)。使用PrEP（暴露前预防）可简化人的PEP，因为PrEP启动了免疫反应，并被认为可以提供一定程度的保护，可防止未被识别的轻微暴露。如果遵循适当的接种方案，根据定义，这类暴露的风险应该是可以忽略不计的。然而，当预防性接种过疫苗的人意识到已暴露于狂犬病毒时，应在第0天和第3天接种两针疫苗加强针，以诱导记忆反应，从而防止疾病的发展。此外，在这种情况下，RIG是不必要的，因为它可能会干扰充分的记忆反应的发展。曾预防性接种过疫苗的个体应保持警惕，识别潜在的病毒暴露，并寻求适当的PEP。如果实际发生病毒暴露但未被意识到，预防性接种过疫苗的人仍可能死于狂犬病，尽管这种情况非常罕见，一个例证就是曾有一名和平队志愿者被自己的小狗咬伤后死于与狂犬病相关的疾病。

　　目前用于人类预防的大多数生物制剂都是在20世纪后期开发的。除了常规制备的产品之外，新的人类免疫方法还可能包括佐剂、重组和亚单位产品，如核酸疫苗。

　　抗狂犬病单克隆抗体（anti-rabies MAbs）除了在流行病学研究中用于病毒鉴定(它们最初就是为此目的而研发的)，它们在改进宿主免疫和PEP效果方面也很有用。狂犬病VNA仅由病毒糖蛋白诱导，在免疫保护中起重要作用。许多分泌狂犬病毒抗原特异性单克隆抗体的杂交瘤已经产生，可以有效中和丽沙病毒的固定毒株和街毒株。这些单克隆抗体是根据相同亚型（isotype）、抗原和表位特异性、毒株特异性、亲和力和中和活性筛选出的。在实验性PEP模型中，当受到致命剂量狂犬病毒的攻击时，采用这些单克隆抗体可保护动物。这些数据有力地证明，单克隆抗体(单独使用或与疫苗联合使用)是预防相关丽沙病毒引发的临床疾病的有效方法。与目前使用的超免疫血清（ hyperimmune sera）相比，这种方法在理论上有几个优势:首先，目前使用的被动来源的抗体产品在进行伤口局部浸润注射时会引起创伤和疼痛，相比之下，相对小体积的单克隆抗体接种后就能获得等效的活性蛋白含量，因为每单位质量的蛋白质的特异性中和活性更高，因此单克隆抗体可能是减少当前产品的上述副作用的最佳选择。第二个优势是单克隆抗体可在现代GMP（良好生产规范）条件下的细胞培养中进行批量生产，因此与人或动物血液制品相关的外源因子可能引起的安全问题将得到缓解。

　　尽管实验取得了进展，但异源单克隆抗体用于未来人类狂犬病PEP的合理性和可接受性仍受到质疑，理由是人类对异源单克隆抗体的抗物种特异的免疫球蛋白（Ig）反应会对反应动力学和抗原靶向产生显著的负面影响。如果使用小鼠或其他异种单克隆抗体，可能会出现人类抗物种特异反应，但这些反应不一定有害，因为单克隆抗体在狂犬病PEP中只使用一次。与HRIG（人狂犬病免疫球蛋白）的情况一样，如果某人在未来再次暴露，单克隆抗体将不会被再次使用。在以前接种过疫苗的受试者中，狂犬病PEP只需在第0天和第3天接种疫苗（不用接种RIG）。此外，如果这种单克隆抗体被识别为外来抗原，预期血清半衰期会缩短，这种加速的清除作用可能是有利的，因为在疫苗诱导宿主产生VNA之前，这样就可以最大限度地减少对免疫接种宿主引发的主动免疫反应的干扰机会，同时能有效地中和病毒。这是引用同源或人单克隆抗体的主要原因之一，而不是基于对异源性的考虑。至少有两种不同的人源单抗产品已在印度获得许可，其他产品也正在评估中。

(未完待续）

参考文献：

Abrahamian, F.M., Rupprecht, C.E. (2022). Rhabdovirus: Rabies. In: Kaslow, R.A., Stanberry, L.R., LeDuc, J.W. (eds) Viral Infections of Humans. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-9544-8_28-1

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