导管介入挽救严重中风的生命

诸平

据奥地利格拉茨医科大学（Medical University of Graz）2023年10月20日提供的消息，一项由欧盟资助、格拉茨医科大学专家参与的大型研究现已表明，通过导管干预去除导致严重中风的血栓可以挽救生命（Catheter intervention for severe stroke life-saving）。“即使是患有严重中风的患者，使用导管打开血管闭塞的治疗也是成功的。在接受治疗的近20%的患者中，通过相应的手术可以避免死亡或不需要护理，”德国汉堡-埃普多夫大学医院（Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf简称UKE, Hamburg, Germany）报道说。相关研究结果于2023年10月11日已经在《柳叶刀》（The Lancet）杂志网站发表——Prof Martin Bendszus,, Prof Jens Fiehler,, Fabien Subtil,, Susanne Bonekamp, Anne Hege Aamodt, Prof Blanca Fuentes, Prof Elke R Gizewski, Prof Michael D Hill, Prof Antonin Krajina, Prof Laurent Pierot, Prof Claus Z Simonsen, Prof Kamil Zeleňák, Rolf A Blauenfeldt, Bastian Cheng, Angélique Denis, Prof Hannes Deutschmann, Prof Franziska Dorn, Fabian Flottmann, Susanne Gellißen, Johannes C Gerber, Prof Mayank Goyal, Jozef Haring, Christian Herweh, Silke Hopf-Jensen, Vi Tuan Hua, Märit Jensen, Prof Andreas Kastrup, Christiane Fee Keil, Prof Andrej Klepanec, Prof Egon Kurča, Ronni Mikkelsen, Prof Markus Möhlenbruch, Prof Stefan Müller-Hülsbeck, Nico Münnich, Paolo Pagano, Prof Panagiotis Papanagiotou, Prof Gabor C Petzold, Prof Mirko Pham, Prof Volker Puetz, Prof Jan Raupach, Gernot Reimann, Prof Peter Arthur Ringleb, Maximilian Schell, Eckhard Schlemm, Prof Silvia Schönenberger, Bjørn Tennøe, Christian Ulfert, Kateřina Vališ, Eva Vítková, Dominik F Vollherbst, Prof Wolfgang Wick, Prof Götz Thomalla, TENSION Investigators. Endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke with established large infarct: multicentre, open-label, randomised trial. The Lancet, 2023 Oct 10: S0140-6736(23)02032-9. Available online 11 October 2023. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02032-9.

参与此项研究的有来自德国海德堡大学医院（Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Germany）、德国汉堡-埃普多夫大学医院（Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany）、德国汉堡埃普数据有限责任公司（Eppdata GmbH, Hamburg, Germany）、德国波恩大学医院（Universitätsklinikum Bonn, Bonn, Germany）、德国德累斯顿技术大学卡尔·古斯塔夫·卡鲁斯的大学医院（Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Dresden, Germany）、德国弗伦斯堡DIAKO医院股份有限公司（DIAKO Krankenhaus gGmbH, Flensburg, Germany）、德国不来梅中部医院（Klinikum Bremen Mitte, Bremen, Germany）、德国法兰克福大学医院（Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main, Germany）、德国多特蒙德威腾/赫尔德克大学诊所（Klinikum der Universität Witten/Herdecke, Dortmund, Germany）、德国神经退行性疾病中心（German Center for Neurodegenerative Diseases简称DZNE, Bonn, Germany）、德国波恩大学医院（University Hospital Bonn, Bonn, Germany）、德国维尔兹堡大学医院（Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Germany）；法国里昂民事临终关怀医院（Hospices Civils de Lyon, Lyon, France）、法国里昂大学（Université de Lyon, Villeurbanne, France）、法国兰斯-香槟-阿登大学（Université Reims-Champagne-Ardenne, Reims, France）；奥地利因斯布鲁克医科大学（Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria）、奥地利格拉茨医科大学（Medical University Graz, Graz, Austria）；斯洛伐克夸美纽斯大学（Comenius University, Martin, Slovakia）、斯洛伐克特尔纳瓦学院医院（Faculty Hospital Trnava, Trnava, Slovakia）；挪威奥斯陆大学医院（Oslo University Hospital, Oslo, Norway）、西班牙马德里拉巴斯医院健康研究所-拉巴斯大学医院-马德里自治大学（Hospital La Paz Institute for Health Research—La Paz University Hospital-Universidad Autonoma de Madrid, Madrid, Spain）、加拿大卡尔加里大学及山麓医疗中心（University of Calgary & Foothills Medical Centre, Calgary, AB, Canada）、捷克查尓斯大学（ Charles University, Czech Republic）、丹麦奥胡斯大学医院（Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark）、希腊雅典国立和卡波德拉斯大学（National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece）、捷克布尔诺圣安妮大学医院（St Anne's University Hospital Brno, Brno, Czech Republic）的研究人员。

大约20年前，对于缺血性中风（脑血管中的血栓）开始通过药物溶解这些血栓。这本身就带来了明显更好的治疗效果，因为通过快速恢复大脑的氧气供应可以防止永久性损伤。近年来，用于机械去除血栓的导管干预措施越来越频繁地增加。如果在症状出现后四个半小时或六个小时内进行治疗，即尽可能快地进行，所有治疗都能取得最佳效果。

然而，发展仍在继续。位于德国汉堡的一家医院谈道：“TENSION研究由欧盟（European Union）资助600万欧元（six million euros），在欧洲8个国家和加拿大的40个中风中心进行。该研究对患有严重缺血性中风/脑梗死(acute ischemic stroke / cerebral infarction）的患者进行治疗。对已经导致更大梗塞核心的血管闭塞进行了调查。”格拉茨医科大学神经放射学临床系（MedUni Graz’s Clinical Department of Neuroradiology）的汉内斯·多伊奇曼（Hannes Deutschmann）作为上述论文的合著者参与了这项研究。

导管治疗的主要优点（Major advantages of catheter treatment）

迄今为止，中风患者的导管治疗主要针对脑组织尚未因血管闭塞而受损的患者。此外，治疗的时间窗口通常是有限的。然而，在该研究中，治疗也在症状出现后12小时内进行。

在该研究中，患者被随机分配到接受标准常规治疗（药物溶栓等）组或额外导管治疗组。UKE解释说：“在这种所谓的血管内血栓切除术中，医生在X射线控制下将一根导管从腹股沟推进到大脑动脉中，随后去除导致血管闭塞的血凝块。”

第一次中期评估已经显示了导管治疗的主要优势。在对90天后253名患者的病程进行评估的过程中，明显更多的人在中风后不依赖于永久援助（标准常规治疗组为2%，而导管治疗组则为17%）；31%的人能够独立行走（相比之下，仅接受药物治疗的对照组为13%）。

死亡率降低29%（29 percent lower mortality）

“在接受导管治疗组中，因中风死亡或需要长期护理的患者比例降低了近20%（导管治疗组为69%，而标准常规治疗组则为87%），死亡人数降低了11%（导管治疗组为40%，而标准常规治疗组则为51%），”研究人员报告道。

TENSION研究的结果表明，即使在严重中风的情况下，导管治疗也是有效的。这种治疗方法可以帮助受影响的患者产生较少的后果性损害，并过上更加独立的生活。在此基础上，可以扩大重症中风的标准治疗，从而改善患者的护理，” UKE神经内科主任（Director of the Department of Neurology at the UKE）、研究协调员歌茨·托马拉（Götz Thomalla）说道。

由于血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy）在早期阶段就证明了对严重中风的疗效，因此该研究在第一次计划的中期分析后提前终止。该报告在最近于多伦多举行的世界中风大会上进行了交流，并发表在医学杂志《柳叶刀》上。在奥地利，每年约有2.5万人中风。在美国，每年约有79.5万人中风。每40秒就有一人中风，每4分钟就有一人死于中风。每年有超过14万人死于中风。统计显示，大约40%的中风死亡发生在男性，60%发生在女性。中风也是美国严重长期残疾的主要原因。美国有超过700万中风幸存者，其中三分之二目前处于残疾状态。大约25%第一次中风康复的人会在5年内再次中风。全世界每年有1500万人中风。其中，500万人死亡，另有500万人永久残疾，给家庭和社区带来负担。
本研究得到了欧盟地平线2020（EU Horizon 2020）的支持。

上述介绍，仅供参考。欲了解更多信息，敬请注意浏览原文或者相关报道。

Summary

Background

Recent evidence suggests a beneficial effect of endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke with large infarct; however, previous trials have relied on multimodal brain imaging, whereas non-contrast CT is mostly used in clinical practice.

Methods

In a prospective multicentre, open-label, randomised trial, patients with acute ischaemic stroke due to large vessel occlusion in the anterior circulation and a large established infarct indicated by an Alberta Stroke Program Early Computed Tomographic Score (ASPECTS) of 3–5 were randomly assigned using a central, web-based system (using a 1:1 ratio) to receive either endovascular thrombectomy with medical treatment or medical treatment (ie, standard of care) alone up to 12 h from stroke onset. The study was conducted in 40 hospitals in Europe and one site in Canada. The primary outcome was functional outcome across the entire range of the modified Rankin Scale at 90 days, assessed by investigators masked to treatment assignment. The primary analysis was done in the intention-to-treat population. Safety endpoints included mortality and rates of symptomatic intracranial haemorrhage and were analysed in the safety population, which included all patients based on the treatment they received. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT03094715.

Findings

From July 17, 2018, to Feb 21, 2023, 253 patients were randomly assigned, with 125 patients assigned to endovascular thrombectomy and 128 to medical treatment alone. The trial was stopped early for efficacy after the first pre-planned interim analysis. At 90 days, endovascular thrombectomy was associated with a shift in the distribution of scores on the modified Rankin Scale towards better outcome (adjusted common OR 2·58 [95% CI 1·60–4·15]; p=0·0001) and with lower mortality (hazard ratio 0·67 [95% CI 0·46–0·98]; p=0·038). Symptomatic intracranial haemorrhage occurred in seven (6%) patients with thrombectomy and in six (5%) with medical treatment alone.

Interpretation

Endovascular thrombectomy was associated with improved functional outcome and lower mortality in patients with acute ischaemic stroke from large vessel occlusion with established large infarct in a setting using non-contrast CT as the predominant imaging modality for patient selection.