克祯彧，杨守京 空军军医大学（第四军医大学）西京医院病理科, 西安 710032

   ［摘要］目的 分析总结伴有肌源性分化的梭形和多形性肉瘤临床病理特点、免疫表型、诊断及鉴别诊断，探讨其肌源性分化及预后。方法 收集14例发生于骨与软组织及脏器的梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤, 其中男性和女性各7例，年龄17 ~74岁，平均为40.5岁，多数为中年人。临床上，大多表现为进行性增大的疼痛性软组织包块，或溶骨性破坏。应用免疫组化及电镜进行观察并随访。结果 组织学观察，肿瘤由梭形、上皮样或多形细胞组成，呈束状、席纹状或不规则排列；核分裂像每10个高倍视野10 ~28个；伴有不同程度坏死、胶原沉积和炎细胞浸润。按FNCLCC分级，5例2级，9例3级。超微结构观察，肿瘤细胞具有肌膜下细小的束状肌丝，密体和密斑。免疫组化显示，所有病例的肿瘤细胞呈广泛和弥漫性SMA (10/14)或/和desmin (4/14)阳性，而其它定向分化标记物均阴性。随访2 ~156个月，有9例死亡，其中3例复发，7例转移。结论 梭形和多形性肉瘤伴有明显而又广泛的肌源性分化，其超微结构又与肌纤维母细胞分化一致者，应诊断为侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤。该肿瘤预后差。

肌纤维母细胞肉瘤(myofibroblastic sarcomas, MS)，是一类较为少见、起源于肌纤维母细胞的恶性骨与软组织肿瘤，具有平滑肌细胞和纤维母细胞的某些特征，该肿瘤好发于成年人，具有广泛组织形态的异质性和生物学行为^{[1, 2]}。本文收集了14例侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤，应用免疫组化以及电镜等方法，探讨其临床病理和免疫组织化学特征，针对其肌源性分化，讨论其诊断与鉴别诊断。

一、资料和方法

1.病例资料：收集本院2011年至2017年间的病例14例。其中男性7例，女性7例；发病年龄17 ~74岁，平均年龄40.5岁。分别发生于四肢及腰背部软组织 (7例)，骨 (4例)、腹腔脏器 (2例)、颅底 (1例)。临床和影像学主要表现为进行性增大的软组织包块或溶骨性破坏。术前病程1周至3年，平均5个月。所有病例均接受肿瘤手术切除。9例进行辅助放/化疗；5例未行额外的辅助治疗。

2.方法：所有标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规制片，HE染色。免疫组织化学染色采用Dako EnVision两步法染色，在Roche Benchmark XT全自动免疫组化染色机上进行。所用抗体有ALK-1 (ALK-1)、β-catenin、calponin、CD10、calretinin、CD34、CD99、AE1/AE3、desmin、EMA、h-caldesmon、HMB-45、Ki-67、Melan A、MSA、MyoD1、Myogenin、S-100、α-SMA、MDM2、CDK4及vimentin均为鼠源性单克隆抗体, 来自Dako公司。电镜观察: 比对HE切片中典型病变区域，从蜡块上切取2 mm³的组织块，脱蜡入水，再脱水，Epon 812环氧树脂包埋，超薄切片，铅铀染色，电镜观察。

二、结果

1.大体观察：肿瘤边界不清，呈分叶状，有纤维性假包膜；切面灰白质硬，鱼肉状，可伴有大量出血、坏死及囊性变。肿瘤最大径为3 ~20 cm，平均8.3 cm，其中，8例患者肿瘤大于5 cm。

2.镜下观察：肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性，具有明显的异型性。梭形细胞型8例，肿瘤由纤维肉瘤样或平滑肌肉瘤样梭形细胞构成，瘤细胞从带状、纺锤状、到球拍状，呈车辐状、人字形交叉排列 (图1)。肿瘤细胞具有淡染或粉染的嗜酸性胞浆，胞核呈梭形或波浪形，具有细小分布的染色质，泡状核和突出的核仁，或小的不明显的核仁，核异型性明显。上皮样型2例，肿瘤由大至中等大小的多角形到圆形上皮样细胞组成，圆形核，泡状具有明显核仁，胞浆丰富、淡染 (图2)。多形性型4例，形态似未分化高级别多形性肉瘤(UPS)，由多形性细胞构成，混有数量不等的梭形细胞呈席纹状排列，常伴有奇异型瘤巨细胞 (图3)。在该组肿瘤中，5例可见多核瘤巨细胞；核分裂像每10个高倍视野10~28个，平均18个；12例有局灶性坏死；7例肿瘤细胞间伴有不同程度胶原沉积，淋巴细胞和浆细胞浸润（图4）。按照FNCLCC分级，5例为2级，主要为梭形细胞，含有多形性区域；9例为3级，主要为多形性细胞。所有病例均显示弥漫性浸润性生长方式，在横纹肌、脂肪、或骨小梁间浸润。

3.超微结构：对10例进行了电镜观察，大多肿瘤细胞呈梭形或多边形，有圆形、椭圆形、或拉长的、带有凹陷和切迹的细胞核，一到两个小核仁。胞浆内含有丰富的粗面内质网和散在的线粒体，散在的短小微丝，许多纵向排列的肌丝，灶状分布的致密斑，灶状基底膜样物质和细胞表面绒毛状突起, 细胞间有丰富的胶原 (图5、6)。

4.免疫组织化学：14例病例中，10例SMA阳性 (图7)，desmin阴性（10/14，SMA+/desmin-）；4例desmin阳性 (图8)，SMA阴性（4/14，SMA-/desmin+）。另外，肿瘤细胞还呈vimentin (14/14)、CD10 (9/11)、calponin (3/4)弥漫阳性；CD99 (5/7) 胞浆点灶阳性，β-catenin (3/4) 胞浆片状阳性。所有病例，AE1/AE3、ALK-1、CD34、calretinin、EMA、h-caldesmon、HMB-45、Melanin A、MSA (HHF-35)、MyoD1、Myogenin、S-100、MDM2、CDK4等均阴性。瘤细胞Ki-67增殖指数在10 ~ 80%之间。

5. 随访: 病例随访自2011年11月至2018年5月，范围为2 ~156个月，平均34个月。至今，已有9例死亡(64%，其中G3 6例，G2 3例)，5例存活。在这些病例中，共有3例(20%)复发，7例(50%)发生远处转移，其中4例发生肺转移，1例发生骨转移，3例发生淋巴结转移，2例发生颅骨区域软组织转移，2例发生全身广泛转移。在存活病例中，有1例复发，2例为近期诊治病例。

三、讨论

本文报道了14例发生于骨与软组织的侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤。所有肿瘤均显示SMA或desmin肌源性标记物中至少一种弥漫性肌膜下带状强阳性，电镜观察支持其具有肌纤维母细胞分化。其中，原发于骨的多形性肌纤维母细胞肉瘤为首次报道。

本组7例男性，7例女性，年龄17至74岁（平均年龄40.5岁）。其发生部位，与以往报道的肌纤维母细胞肉瘤类似，大多发生在软组织^{[3, 4]}，且多数发生在下肢(5/7)，4例骨组织，1例颅内，2例腹腔。在软组织的病例中，5例肌内或侵及骨骼肌，2例位于皮下。在大多数病例，患者表现为进行性增大的疼痛性包块伴有局部功能障碍；影像学显示软组织包块，边界不清；骨组织病变显示膨胀性溶骨破坏，并扩展到周围软组织，不伴有骨膜反应。

该组肿瘤在组织学上，主要由梭形、上皮样，或多形细胞构成，呈束状、无序排列，局部席纹状排列。肿瘤细胞胞浆淡染或嗜酸性，细胞边界不清，细胞核浓染，呈尖锐的或微波浪形，部分病例具有大的多核、巨核和奇异核巨细胞，以及横纹肌样细胞，可见出血和灶性坏死区域，间质可出现不同程度胶原沉积和炎细胞浸润，形态类似于未分化/未分类肉瘤(USTS)中的梭形、上皮样及多形性肉瘤^[5]，难以区分^[4]。本组10例进行了电镜观察，绝大多数病例有发育不完全或发育异常纤维连接，肌膜下散在束状肌丝、密体密斑、不连续的基底膜样物质，和特殊的细胞与间质的连接结构纤维黏连蛋白原纤维等肌纤维母细胞超微结构特征^{[2, 4]}。这些特征对于区分肌纤维母细胞肿瘤与其他多形性肉瘤具有特异性。

梭形和多形性肉瘤中肌纤维母细胞分化可通过肌源性标记物免疫组化确认，且比电镜更容易证明具有肌纤维母细胞分化，其特征为SMA或/和desmin阳性，特别是肌膜下线状强阳性染色^[6]。虽然未分化梭形细胞、上皮样、圆形，或多形性肉瘤，可有少量细胞表达SMA或desmin，但并不广泛和弥漫^[5]。在本组病例中，SMA或desmin呈现强烈的肌膜下带状阳性，阳性细胞比例占30%-90%，10例大于50%，但缺乏h-caldesmon, MyoD1, Myogenin和其他谱系特异性标记物表达，表明该肿瘤起源于肌纤维母细胞，而非平滑肌或横纹肌细胞。

目前大多数发生于骨与软组织的肌纤维母细胞肉瘤都归类于低级别/低度恶性肌纤维母细胞肉瘤(LGMS) ^[7]，而高级别者，因其组织学上类似纤维肉瘤或MFH，可能被分组于其他高级别多形性肉瘤或所谓的MHF^[8]。事实上，仅有29%的MFH病例被证实具有肌纤维母细胞的超微结构，然而有33%和27%的病例SMA和desmin阳性，但仅为局灶表达^[4]。在本组病例中，与LGMS相比，所有肿瘤都具有明显的多形性、核分裂活性、局部坏死和显著的侵袭性，伴随更高的局部复发和转移^{[8, 9]}。因此，一旦被确认为MFH样骨与软组织高级别肉瘤，借助辅助诊断手段，大多可以被归类于已明确类型的肉瘤^[8]。若肿瘤细胞呈现弥漫而不是局灶的SMA或desmin强阳性，而h-caldesmon，MyoD1, Myogenin阴性，而超微结构又显示肌纤维母细胞特征，应诊断为侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤。对梭形多形性肿瘤细分为不同谱系分化的肿瘤，具有预后意义。虽然在几种成人多形性肌源性分化的肉瘤, 如平滑肌肉瘤(LMS)、横纹肌肉瘤(RMS)、MS中预后没有显著差异^{[8, 10]}，但与其他同级别非肌源性多形性肉瘤相比，其预后更差^[11]。

侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤的鉴别包括许多形态上类似的梭形、多形性肿瘤，然而SMA或demin弥漫强阳性，其他标记物阴性，缩小了鉴别诊断范围，仅限于那些表现为肌源性分化的肿瘤，如LMS和RMS ^[4]等。通过仔细组织结构和细胞形态特征分析，合理使用谱系性标记免疫组织化学，结合超微结构观察等辅助方法有助鉴别。

该肿瘤与其他肿瘤一样，有效的治疗方法是局部广泛的切除，一些患者还可选择辅助治疗，主要是放疗。具有肌源性分化的多形性软组织肉瘤患者，与无肌源性分化的肿瘤患者相比具有更差的预后，可在短时间内表现出局部复发和远处转移，如肺、软组织和脑转移^{[3] [4]}。在本组病例，随访2 ~156个月(平均34个月)，有9例死亡，5例存活。在所有病例中，共有3例局部复发，7例发生远处转移，其中3例发生淋巴结转移，4例发生肺转移，1例发生骨转移，2例发生颅骨区域软组织转移，2例发生全身广泛转移。存活病例中，1例复发，且其中2例为近期诊治病例。

总之，侵袭性梭形和多形性肌纤维母细胞肉瘤是骨与软组织中非常罕见的肿瘤，在临床和形态学上类似于USTS，但在免疫组织化学和超微结构特征上表现出广泛肌纤维母细胞分化。当临床和形态学表现出USTS样肿瘤时，应考虑侵袭性梭形或多形性肌纤维母细胞肉瘤。因该类肿瘤具有较高的复发、转移和死亡率，对高级别肉瘤的更细致分类，有助于选择更具体的治疗方案，改善患者的生存状况。

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图1  梭形细胞型，梭形瘤细胞呈人字形交叉束状排列  HE  低倍放大  图2  上皮样细胞型，瘤细胞核呈卵圆形或上皮样，具有稍微丰富的染色质、泡状核和小的不明显的核仁  HE  高倍放大  图3 多形细胞型，可见较多多核瘤巨细胞  HE  中倍放大  图4 多形细胞型，瘤细胞嵌入在伴有不同程度透明变性的胶原基质中，可见较多淋巴细胞和浆细胞浸润  HE  中倍放大  图5 例2，梭形细胞，细胞核不规则 (N)，胞浆丰富，含有扩张的粗面内质网 (RER)，散在肌膜下束状肌丝 (F)，肌膜片状发育不完全 (虚线箭头)。 电镜  20,000  图6 例3，梭形细胞，胞浆丰富，可见粗面内质网 (RER)，肌膜下散在束状肌丝 (F)及密体密斑 (短箭头)，可见不连续的基底膜样物质 (虚线箭头) ，细胞外可见胶原纤维 (C)。电镜  20,000  图7 例2，梭形细胞型肿瘤细胞SMA弥漫肌膜下阳性  EnVision 法 中倍放大  图8 例9，梭形细胞型肿瘤细胞desmin弥漫肌膜下阳性  EnVision 法  中倍放大 

(中华病理学杂志)