杨守京   空军军医大学（第四军医大学）西京医院病理科, 西安   710032       

[摘要]  恶性间皮瘤是一种起源于间皮细胞的恶性肿瘤，肺内者少见。近年新发现一类间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性间皮瘤，而ALK阳性肺内局限性双相性恶性间皮瘤未见报道。本文报道一例原发于肺内ALK阳性局限性双相型恶性间皮瘤，探讨其诊断与鉴别诊断，以提高对该肿瘤的认识。

患者，女，48岁。2年前无明显诱因出现咳嗽，不伴咳痰、痰中带血，不伴胸部不适，无气短症状，不伴发热，无吞咽困难等症状；无剧烈胸肩痛及上肢运动障碍，无乏力、盗汗等症状。胸部CT检查偶尔发现右肺下叶占位(图1)。患者以“右肺下叶占位”收住入当地医院。自发病以来，患者精神、食欲好，大小便正常，体重未明显减轻。随后患者行胸腔镜手术，术中见右肺下叶内前基底段可探及一4 ´ 5 cm大小肿物，表面略水肿发白，右肺上叶及中叶未见异常，胸腔无积液。行肿物楔形切除，术中冰冻回报肺癌，随行右肺下叶切除术，清扫肺门、纵隔淋巴结。病理诊断：右肺下叶恶性肿瘤，疑为滑膜肉瘤。患者随来我院会诊。

病理检查：手术切除标本：楔形肺组织一块，大小为7 ´ 5 ´ 4 cm。切面可见一灰白色肿物，大小3.5 ´ 3   ´ 3 cm，与周围界限尚清，距支气管切缘1.0 cm。镜下所见: 肿瘤由肉瘤成份和上皮样成份混合而成，呈双相生长，以肉瘤成份为主，彼此突然移行。肉瘤样成份约占肿瘤的90%，由胖梭形细胞组成、实性束状排列 (图2)。上皮样成份约占肿瘤的10%，由小簇上皮样细胞组成，呈实性排列(图3)。上皮样细胞胞浆丰富、透明，胞核大，核仁不明显，细胞边界清晰，核质比增高。肿瘤坏死约占肿瘤的5% (图4)。有丝分裂计数为每10个高倍视野(HPF)有30个有丝分裂。在18个淋巴结中有1个发现肿瘤转移。免疫组织化学染色：肉瘤成份呈Calretinin (图5)和WT-1（图6）散在阳性，ALK (anaplastic lymphoma kinase，间变性淋巴瘤激酶) (图7)、EMA（图8）、波形蛋白、D2-40 (图9)、M2A、Cyclin D1、CDK4、p53、SMARCA4呈弥漫阳性。PD-L1阳性率为30% (TPS为30%) 。上皮样成份除表达间皮标记物外，还表达AE1/AE3(图10)、CK8/18 和MOC31。其它标记物34βE12、CAM5.2、CD10、CD31、CD34、CD2、CK5/6、CK18、desmin、Ber-EP4、ER、ERG、Fli-1、GATA-3、GCDFP-15、h-caldesmon、HMB-45、MDM2、melan A、MyoD1、Myogenin、Napsin A、p16、p63、Pax-2、Pax-8、PR、SMA、Rb、S-100、TTF-1均为阴性。Ki-67标记指数约50%。细胞和分子遗传学：FISH检测，分别有52%的细胞有ALK基因断裂和30%瘤细胞有ALK基因扩增(图11)，p16/CDKN2A缺失(图12)，未发现SS18重排。对所有检测结果进行仔细分析后，该病例被诊断为肺内局限性BMM伴淋巴结转移。患者术后接受ALK抑制剂克唑替尼的靶向治疗，随访10个月，未复发。

图1.胸部CT显示右肺下叶占位 图2 肉瘤样区域由形态相对单一、胖梭形细胞组成 低倍放大 图3上皮样区域细胞呈圆形、多角形，细胞界限清楚，胞核圆形或椭圆形，胞浆透亮 中倍放大 图4肿瘤灶性坏死 低倍放大 图5瘤细胞胞核和胞浆呈Calretinin阳性 中倍放大 图6 稀疏瘤细胞呈WT-1核阳性 中倍放大 图7 肿瘤细胞呈ALK染色胞浆染色 中倍放大 图8瘤细胞呈EMA弥漫膜性阳性 中倍放大 图9 瘤细胞呈D2-40弥漫性膜性阳性 中倍放大 图10 上皮样瘤细胞呈AE1/AE3弥漫性阳性 中倍放大 图11 FISH显示p16/CDKN2A半合子(失去一个红色信号)和纯合子(失去两个红色信号)缺失 ×1, 000 图12 ALK的FISH清楚显示绿色和红色信号 ×1, 000

讨论：本文报道一例原发于肺内ALK阳性、局限性双相型恶性间皮瘤(BMM)。组织学以肉瘤样成份为主。免疫组化、分子及细胞遗传学研究显示，该肿瘤具有ALK易位、表达，CDKN2A纯合缺失和p16表达缺失，以及TP53，Cyclin D1和CDK4的过表达。肺内局限性MM极为少见，而ALK阳性肺内BMM尚未见报道。

恶性间皮瘤 (MM)是一种较为少见的，起源于胸膜，腹膜，心包和睾丸鞘膜的间皮细胞恶性肿瘤，主要发生于50至69岁的成年人[1]。MM大致可分为弥漫性 (DMM)和局限性 (LMM)两种类型，前者通常表现为浆膜弥漫累及，预后不良，但后者很少见，通常是偶然发现，表现为局限性的浆膜或浆膜下边界明确肿块，具有与DMM相同的组织病理学特征，但没有任何播散的证据。临床上，MM的症状和体征因类型、发生部位、病期而异，胸膜DMM影响肺周围的组织，引起胸痛，咳嗽疼痛，呼吸急促，胸水和胸部皮肤下组织异常肿块和原因不明的体重减轻。肺内MM极为少见，可表现为弥漫性肺结节、间质性肺病变、或局限性包块 [2] [3] [4] [5]。LMM最常在无症状患者中偶然发现，也可伴有咳嗽，呼吸困难，咯血和胸部不适。在组织学上，MM可分为上皮样、肉瘤样、双相和促纤维增生型 [6]。上皮样型是最常见的间皮瘤细胞类型，占病例的50%至70%。上皮样间皮瘤的标志是上皮样细胞，具有中度至丰富的嗜酸性胞浆，圆形泡状核和突出核仁的多边形细胞，通常类似于非肿瘤反应性间皮细胞，也可呈现多种形态，从肥大的细胞到胞浆少的瘦长细胞。肉瘤样MM的特征在于梭形细胞的增殖呈束状排列或呈随机分布，可累及周围脂肪组织或邻近的脏器。它也可能呈现多种形态，从肥大的细胞到胞浆少的瘦长细胞，可累及周围脂肪组织或邻近的脏器。核不典型性和有丝分裂活动明显。BMM，又称混合性MM，组织学上由上皮和肉瘤样细胞组成，是第二种常见类型，含肉瘤样和上皮样恶性细胞的混合物，是其它两种主要的间皮瘤细胞类型，其任何类型的组合构成至少10%的肿瘤，但是，肉瘤样成份比例高通常与较差的预后相关。在本文病例中，肿瘤主要由形态相对单一的胖梭形细胞组成，这些梭形细胞以不同的长度排列在交错的束中，并与局灶性上皮细胞混合在一起，均以混合实性生长方式。局限性BMM是一种少见的、起源于间皮细胞的恶性肿瘤，该肿瘤发生于肺内者少见，迄今为止仅有数例报道，其中一例是肺内BMM，但未进行分子和细胞遗传学方面检测 [7]。

MM无独有的特定标记或形态特征。MM通常为间皮标记物Calretinin，WT-1或D2-40, 和上皮标记物CK5/6和MOC-31免疫组织化学染色阳性，在大多数情况下可以正确识别肿瘤谱系，并提供良好的敏感性和特异性，适用于鉴别诊断，值得注意的是，这些标记物在肉瘤样间皮瘤中表达降低或不表达。在本文病例，肉瘤成份呈calretinin，WT1，D2-40和M2A，EMA和波形蛋白阳性；上皮样成份除间皮标记阳性外，还呈AE1/AE3，CK8/18和MOC31弥漫阳性。这些结果证实了其间皮起源。另外，肿瘤细胞也呈ALK，Cyclin D1，CDK4，p53和PD-L1阳性（TPS，30%），但p16，MDM2，Rb和上述所有其它标记物均呈阴性。P53突变是肿瘤中最常见的遗传变异之一，通常会导致突变的p53蛋白的核积累。P53/p16强而弥漫核表达，可解释为p53/p16基因突变，p53的这种染色模式通常被解释为P53基因突变，可作为P53突变的替代标记，适合于多种恶性肿瘤的免疫组织化学分析；而p16阴性则可能存在CDKN2A (p16INK4a) 缺失。Cyclin D1是由CCND1基因所编码的蛋白质，即G1/S-特异性周期蛋白-D1，是调控细胞周期 G1 期的关键蛋白，其作用在于作为细胞周期蛋白依赖性激酶CDK3/4的调控者。尽管Cyclin D1的过表达与CCND1基因扩增有很好的相关性，但彼此不能相互替代。TP53和Cyclin D1免疫组织化学染色呈强阳性，可区分良性与恶性间皮增生[8]。

细胞和分子遗传学研究表明，大多数恶性胸膜间皮瘤 (MPM)具有多种染色体改变，染色体缺失比获得更为普遍。MPM中经常出现一些肿瘤抑制基因改变，包括CDKN2A (p16INK4a)，CDKN2B (p15INK4b)，BAP1和NF2。大约75%的MM存在p16/CDKN2A基因缺失，有5%的MM含有P53突变[6]。ALK是由2p23号染色体上的ALK基因编码的受体酪氨酸激酶 (RTK)，最初是在间变大细胞淋巴瘤(ALCL)中发现，随后发现多种肿瘤中受到该基因易位的影响。近来，新发现一类具有ALK基因重排并表达ALK蛋白的MM的亚型，但仅有少数病例报道[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]。ALK可激活多个细胞内信号通路，包括PLCγ，JAK-STAT、PI3K-AKT、mTOR及MAPK等信号通路，参与调节细胞生长、转化及抗细胞凋亡。CDKN2A (p16INK4a) 纯合缺失可导致p16表达丧失，是恶性间皮瘤的高度特异性标记物。因此，通过FISH检测p16/CDKN2A纯合缺失作为MM诊断的有效辅助手段，比通过p16免疫组织化学评估的蛋白质表达缺失更为灵敏和特异，可用于区分间皮反应性增生和MM [16] [17] [18] [19]。本文病例存在CDKN2A基因和p16表达缺失。然而，p16/CDKN2A遗传异常不能用作评估MM的可靠诊断工具，因为多种其它肿瘤（例如骨肉瘤，滑膜肉瘤，胸腺癌，肺和胸膜肉瘤样肿瘤）也携带p16/CDKN2A 纯合缺失。这些诊断标记的应用和解释应始终结合临床病史，影像学发现和组织形态学 [20]。

因肺内BMM病例罕见，主要由胖梭形细胞构成，具有肉瘤的组织学外观，应与肺部发生或转移到肺部的许多肉瘤样肿瘤相鉴别。这些主要包括孤立性纤维性肿瘤，滑膜肉瘤，肉瘤样癌和其它异常类型的肿瘤，尤其是ALK阳性的梭形细胞肿瘤，如炎性肌纤维母细胞瘤，梭形细胞横纹肌肉瘤和肉瘤样ALCL等。本文病例，因同时出现ALK基因重排和p16/CDKN2A纯合缺失，缩小了其鉴别诊断范围。此外，一组间皮细胞的阳性和阴性标记物有助于鉴别其相似肿瘤[21] [22] [23] [24]。主要的间皮阳性标记物是Calretinin, CK5/6, WT1, D2-40 (podoplanin, M2A), 和mesothelin，用于区分MM与腺癌；而TTF-1，CEA，MOC-31，Ber-EP4，BG-8和B72.3被认为是最好的鉴别间皮阴性标记抗体。本例肿瘤呈Calretinin，CK 5/6，WT-1，间皮素和EMA阳性，而肺癌标记物CEA，Ber-EP4，TTF-1和Napsin A阴性，无SS18基因重排，排除孤立性纤维瘤，滑膜肉瘤，肉瘤样癌和其它类型的肿瘤等。

目前MM采用的治疗方法主要有局部切除术、化疗、或放疗，但尚无完全有效治疗方案。LMM可以通过手术切除治愈，并且比DMM的预后更好，后者有快速的致命病程。ALK是一种受体型酪氨酸激酶，被认为是肿瘤的驱动基因，其变异会改变自身激酶活性，进而激活下游信号分子，使细胞增殖调控出现紊乱，从而导致肿瘤的发生。ALK的变异主要有融合和突变两类，近来发现多种肿瘤有ALK基因异常，促进相关小分子ALK抑制剂药物的研发靶向药物的研发，成为这些肿瘤潜在的相关生物标记物和治疗靶标。克唑替尼作为治疗剂，与雷帕霉素联合治疗，对含有ALK重排的肿瘤有效，显示ALK基因重排对几种ALK阳性恶性肿瘤具有重要的预后和治疗意义。因此，理论上ALK抑制治疗也同样适用于ALK阳性的MM。该例患者在肿瘤切除后采用了克唑替尼的联合治疗方案。术后10个月，胸部CT无明显影像学改变，患者仍健在。鉴于当前治疗方法的成功有限，ALK易位在MM中的治疗作用仍然是未来临床研究的课题。ALK抑制剂克唑替尼将来有望成为治疗ALK阳性MM的选择，ALK阳性MM患者可从该靶向治疗中受益。

MM患者的预后与部位、组织学类型以及治疗等因素有关。对于BMM的预后主要因优势细胞类型而异，肉瘤样成份所占的百分比多，影响患者的预后。因LMM与DMM两者的局部表现，生物学行为截然不同，应区分开，前者界限清晰、且无任何弥漫性散布的证据，预后更好。此外，MM的一些细胞遗传学和分子谱分析具有预后意义。已发现9p21的缺失和p16表达的丧失，P53突变和Cyclin D1基因扩增与肿瘤的不良预后和较低的存活率有关。

总之，发生在肺部的ALK阳性局限性BMM病例非常罕见。该病例具有多种遗传改变，包括ALK易位，CDKN2A (p16INK4a)纯合缺失，P53突变，Cyclin D1和CDK4过表达。这些发现可能代表着MM不同的临床和发病机制。使用ALK抑制剂治疗可能为该类型疾病提供有效的治疗途径。

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