杨守京  空军军医大学（第四军医大学）西京医院病理科，西安710032

     病例 患者，女，56岁，因偶尔阴道流血于2020年9月于当地医院就诊。阴道镜检查发现阴道前穹隆被无痛性的肿块环绕 (图1)，未累及中下阴道，宫颈，子宫和膀胱。血清检查，CA125和LDH水平在正常范围内。病毒感染指标，包括HPV、EBV，均阴性。随行阴道壁病变完全切除并宫颈活检，组织学检查疑为结外边缘区粘膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤伴有浆细胞分化，未累及宫颈。患者随来我院会诊。病理检查发现，粘膜内具有小到中等大小、形态较为单一的浆细胞样细胞浸润 (图2)，核圆偏位，染色质致密深染，核仁不明显，胞浆丰富 (图3)，伴有淋巴上皮病变。免疫组织化学染色显示，瘤细胞呈BCL-2，CD38 (图4)，CD138 (图5)， CD79α，EMA，MUM1 (图7)，lamda (λ)链 (图6)，IgG和IgM阳性，而ALK，BCL-6，CD2，CD3，CD5，CD10，CD15，CD20，CD30，CD45，CD45RO，CD56，Cyclin D，粒酶B，IgD，kappa (κ)链，SOX10，Pax-5，和TIA-1等均阴性。结果提示浆细胞谱系。瘤细胞增殖指数约为30%。EBER原位杂交阴性。基因重排检测显示肿瘤细胞呈单克隆免疫球蛋白重链(IGH, FR1-JH, FR2-JH, FR3-JH), 轻链κ (IGK, Vk-Jk, Vk-Kde+intron-Kde), 和λ (IGL, Vλ-Jλ)基因重排(图8)。骨扫描以及PET/CT未发现骨病变，仅阴道部位18F-FDG代谢明显增高(图9)。免疫电泳显示β2微球蛋白2.67 (1~2.3) mg/L; 血液游离kappa 27.6 (3.3~19.4) mg/L, lambda 28.3 (5.71~26.3) mg/L。根据临床及病理检查结果，本例诊断为阴道原发性孤立性髓外浆细胞瘤(SEP)。患者未接受放疗和化疗。术后每隔3个月进行随访复查，21个月后仍无病生存。

讨论 女性生殖道淋巴瘤通常继发于淋巴瘤播散[1]。常发生于卵巢和宫颈，而阴道原发性淋巴瘤极为罕见，迄今仅报道了37例，最常见的组织学类型是弥漫性大B细胞淋巴瘤，其次是滤泡性淋巴瘤[2] [3] [4]。而发生于女性生殖道的髓外浆细胞瘤(EMP)非常罕见，目前仅有7例发生在卵巢和1例发生在宫颈 [5]，尚无阴道原发性SEP的报道。由于该类病例的稀有性使得大宗病例研究变得困难。本文报道一例发生于阴道的SEP，其免疫表型和基因检测支持该诊断。

浆细胞肿瘤是一种少见的成熟B细胞淋巴瘤，系恶性浆细胞的单克隆增殖。常表现为浆细胞骨髓瘤(PCM)，也称为多发性骨髓瘤(MM)。大约5-10%的浆细胞肿瘤表现为孤立性病变，或单个骨病变表现为孤立性骨浆细胞瘤(SBP)，或更罕见的为发生在软组织的孤立性髓外浆细胞瘤(SEP) [6] [7] [8] [9] [10]。SEP占所有浆细胞肿瘤的1-2% [9] [11]，其中约80%发生在头颈部，特别是上呼吸道，如鼻腔、鼻窦、鼻咽、口咽和喉部粘膜组织[11] [12] [13]，其次是胃肠道。肿瘤通常发生于50至70岁，男性的发病率是女性的3倍 [11]。

SEP临床症状取决于受累部位。女性生殖道EMP主要表现为肿块、阴道分泌物增多、出血，有时还伴有疼痛等。诊断依据是组织学证实单个病变部位的单克隆浆细胞浸润，在本文病例中，肿瘤是由小到中等大小的形态单一的浆细胞样细胞增殖而成，细胞核深染、偏位，胞浆丰富。免疫组化显示，瘤细胞呈CD38，CD138，CD79α， MUM1，EMA，lambda，IgM，IgG阳性；而CD20，Pax-5，CD10，CD45，CD56，cyclinD1，IgD，kappa均阴性。免疫球蛋白基因分析显示克隆性免疫球蛋白重链，kappa，和lambda轻链基因重排。在做出EMP的诊断前，需全面的检查，包括全血计数，血、尿蛋白电泳，肾功能检查，长骨X线平片，骨扫描，PET/CT及骨髓涂片检查，排除系统性MM。结果表明，该例肿瘤为SEP。

髓外浆细胞瘤(EMP)，又称骨外浆细胞瘤，需与PCM和其他浆细胞分化突出的淋巴瘤，特别是MALT淋巴瘤相鉴别[14] [15]。免疫组织化学或免疫球蛋白轻链原位杂交可用于鉴别EMP与其他类型浆细胞肿瘤或淋巴瘤的最好方法，EMP通常表达CD38、CD138、MUM1和单克隆胞浆轻链，发生在骨和骨髓以外组织。PCM的特点是骨髓中浆细胞的克隆性增殖，常伴有溶骨性病变和单克隆蛋白。尽管EMP的免疫表型与PCM相似，某些差异可能有助于诊断，EMP通常缺乏Cyclin D1的表达，CD56表达较少且阳性率较低。如上所述，本文病例经系统性检查，未发现其他部位病变，排除PCM可能性。MALT淋巴瘤是一种低度恶性B细胞淋巴瘤，由形态不同的小B细胞组成，包括边缘区细胞[16] [17] [18]，常发生在胃、肺、唾液腺和甲状腺，但实际上所有结外部位都有可能受累[19]。MALT淋巴瘤的特征是由非典型淋巴细胞的组织侵袭引起的淋巴上皮病变和反应性淋巴滤泡的存在。病变组织中含有中度细胞学异型性的边缘区B细胞的致密淋巴浸润高度提示MALT淋巴瘤，然而，其本身并不能代表淋巴瘤的可靠标记物[16]。在许多MALT淋巴瘤中，患者通常有慢性炎症病史，导致结外淋巴组织聚集，可能与慢性炎症相混淆[17]。原发性阴道MALT淋巴瘤也极为罕见，仅有一例报告[20]。免疫组织化学和基因重排检测有助于区分MALT淋巴瘤和慢性炎症[21]。约有三分之一的MALT淋巴瘤伴有浆细胞分化，常见于皮肤、胃、甲状腺MALT淋巴瘤，且常常伴随着单克隆免疫球蛋白的产生[16]。MALT淋巴瘤没有特殊的免疫表型，通常在缺乏IgD表达的情况下典型表达IgM[22] [23] [24]。其中有一些MALT淋巴瘤，浆细胞占明显优势，与EMP类似 [16]。MALT淋巴瘤中的浆细胞比PCM或浆细胞瘤更可能表达CD45，CD20，Pax-5，或µ链，而不表达CD56，α或γ重链。此外，EMP和MALT淋巴瘤在组织学和临床上有相似之处，表现为广泛的浆细胞分化，提示两者可能存在组织发生关系。然而，在某些情况下，具有极端浆细胞分化的EMP和MALT淋巴瘤不能确切地区分免疫表型。故有人假设，具有广泛浆细胞分化的MALT淋巴瘤是浆细胞肿瘤前体病变[25]。反之，SEP可能代表经历了显著广泛浆细胞分化的MALT淋巴瘤[26] [27]。

SEP的治疗取决于累及的器官和病期。在大多数患者中，手术或放射等局部治疗足以使疾病得到最好的局部和区域控制[28]。局部放疗是SBP的主要治疗方法，因其有效率高而被传统地推荐为局部疾病的一线治疗。采用现代放射治疗，总剂量至少为40Gy，局部复发的风险不到5%。全身化疗相对较少使用，但通常用于较高病期的肿瘤，并可用于降低早期肿瘤的复发风险。事实证明，联合化疗对老年患者的非霍奇金淋巴瘤非常有效，大约30%的SBP患者在几年内保持无病状态；其中一些患者可能被治愈。预后最好的患者是那些在放疗后1年内单克隆蛋白消失的患者。SEP患者的预后似乎好于SBP患者，大约70%的SEP患者在10年后仍保持无病状态[14] [29]。一般来说，女性生殖道淋巴瘤的预后良好，即使肿瘤范围广泛[30]。本文病例，术后未经放疗和化疗，随访21个月后仍无病生存。

总之，阴道EMP极其罕见，需与PCM累及阴道和其他浆细胞分化突出的淋巴瘤，特别是MALT淋巴瘤鉴别。尽管EMP以髓外肿瘤的形式出现是一个治疗挑战，但放射治疗对大多数患者有效。

参 考 文 献

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图片及说明

图1 阴道镜检查发现阴道前穹隆周围有无痛肿瘤环绕 图2 阴道壁病变粘膜内具有小到中等大小、形态较为单一的浆细胞样细胞浸润  HE 低倍放大 图3核圆偏位，染色质致密深染，核仁不明显，胞浆丰富，伴有淋巴上皮病变 HE 高倍放大 图4 瘤细胞呈CD38阳性 中倍放大 图5 瘤细胞呈CD138阳性 中倍放大 图6 瘤细胞呈lamda (λ)链阳性 高倍放大 图7 瘤细胞呈MUM1阳性  低倍放大 图8基因重排检测显示肿瘤细胞有单克隆性免疫球蛋白(IGH, FR1-JH, FR2-JH, FR3-JH), (IGK, Vk-Jk, Vk-Kde+intron-Kde), 和轻链 (IGL, Vλ-Jλ)基因重排 图9 PET/CT显示仅阴道部位18F-FDG代谢显著增高 图4~7为 Dako Envision法

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