摘要：本文细述医学先驱所要冒的职业风险与医学进步的阻力，讨论实验性治疗与常规性治疗的科学性，浧清一些误解。

Desperation is a necessary ingredient to learning anything, or creating anything. Period. If you ain't desperate at some point, you ain't interesting.（肯定地说，绝望是学习或者创造的必要成分。如果你从无绝望，你就没什么价值。） ——Jim Carrey

历史决定主义者往往相信历史有着自己的规律，在这个规律的掌控下，人们随着历史的浪潮起伏，是所谓历史创造了人。当哲学教授满口主义地摇头摆尾、创造或者传播知识的时候，普通百姓则朴素地寄命于天，命中有者不需求，命中无者求无用。熟读历史的人却无可避免地发现，历史总是人创造的，离开了人，也就没有历史。

创造历史的人有三种，一种人在绝望中奋斗不息，他们推动着历史；一种人专找前一种人的麻烦，他们也能名垂千古，但读史的人总有一种把他们踢出历史的欲望；大多数人，沦落为历史剧本中的路人甲与路人乙。

在 1500年，一个奥地利的杀猪匠Jacob Nufer进入了历史，毫无疑问地陷入了绝望中：他的妻子首次临产，但产程一点都不顺利，母子皆亡命运迫在眉睫。他把能请到的接生婆都请来了，共有13 个，她们唯一能给予他的，是同情的目光与不太有效的言词安慰。他还请来了几个外科医生，他们常常给人取膀胱结石，但子宫中的婴儿比结石大得太多，他们有心无力的眼神更让Nufer烦躁。

Nufer是一个称职的杀猪匠，虽然没有庖丁解牛的本领，但他的确知道如何剖开猪的腹部完整地取出各个内脏。妻子坐以待毙无助的眼神让他最终下定了决心，他要剖开妻子的腹部救出儿子，妻子的命运则要交给上帝。Nufer成功了，他的儿子后来活到77岁，而他的妻子也为他生育了更多的子女。

Nufer成了传奇，他没有因为这个奇迹而忘记自己的身份，如果他得意忘形地改行做产科医生，那么历史或许又是另外一番景象。Nufer的成功是侥幸的，以致于人们无法全然相信这个传说。如果历史允许重演，Nufer或许会因为妻子的死亡而被判为谋杀，在那个时代，剖腹产不但是未经证实的，而且是证实会导致死亡的，医生做这样的手术是违反职业道德甚至是违法的。

我们让历史快进300年，到了 19世纪1829年，一位伟大的外科医生Theodor Billroth在普鲁士出生了。Billroth在1852年医学院毕业，试图独立执业，但诊所面前门可罗雀，于是他干脆回到医学院继续深造，走上了外科教授的道路。在19世纪60-70年代，外科消毒法的创造开启了外科技术的发展的大门，Billroth很快启用了Lister发明，在普外科做出了开创性的贡献。

Billroth的主要贡献是食道与胃肠道的手术，作为食道与胃肠道癌症患者，他们的命运是注定了的，在Billroth之前，这些患者死亡旅途是充满着绝望与痛苦的。想想癌肿在进行性地消耗着全身营养，而同时食道胃肠道又给它们堵起来了，食不能咽，你就知道这些病人受到了何种折磨了。

Billroth通过外科手术切除了癌肿，再通过各种术式对接消化道，让患者恢得饮食能力。Billroth做了足够多的动物实验吗？没有。Billroth真的很成功吗？也不是，死在他手术刀下的人远远多于成功的案例。到1891年，Billroth共做了41例胃切除，19 例成功，成功率只有46%。稍有外科常识的人就知道，Billroth的时代没有抗生素，虽然有了消毒灭菌，但可能并非那么严格——那时没有外科手套，想严格都严格不了，当时还缺乏对愈合病理生理过程的详细知识，因此可以想像，即使是那获得成功的19例，也恐怕个个少不了并发症。

Billroth 是幸运的，他没有遇到一个对他的学术成果嫉妒得要死的人，没有律师鼓动他的患者去告他，更没有人统计他的手术的致残率与致死率。由于Billroth治疗的大部分人是胃癌，那成功的19例多随访几年，可能都会死得一干二净，因此，某位律师统计出100%的致死率来不是难事。

Billroth在学界极有声望，他的外科学先驱地位的创立就是于他毫无保留地推广与传播他的技术，因此，他应该说要对外科事业极有成熟感了，但事实相反，Billroth说过这么一段话：

The pleasure of a physician is little, the gratitude of patients is rare, and even rarer is material reward, but these things will never deter the student who feels the call with him.当医生的乐趣不多，病人知感恩者太少，更少的是物质上的回报，但这些东西应当不能阻止那些有着内在动力的学生。

Billroth 的前半段话当能在中国医生引起极大的共鸣，刚执业数月没有病人，收入没有、坐吃山空，后来Billroth的创新是有极大风险的，开刀的患者死亡的可能性高于成功的可能性，尤其是对最初差不多被当着实验的患者而言，传说Billroth刚开始手术时，患者死亡，他差点被患者家属在街头用石头砸死！（中国的医生共鸣更多了）

这些拿起石头攻击Billroth的人都成了历史上的路人甲与路人乙了，Billroth成了外科历史不可或缺的一部分，而路人甲与乙就消散在尘埃中。

医学是一门艺术，师傅看得到的，徒弟未必看得到，更不要说外行了。Billroth的创新死亡率过半，在常人或许难以接受，但正在承受苦难的患者不难接受，而同行不难接受，相反，同行们给予了Billroth高度评价，大家都愿意跟他学习新技术，所以外科发展到了今天。

俗话说，好了伤疤忘了痛，患者总是羡慕着完全健康的生活，在治疗之初，他们有现实的疼痛磨难对比，不难下定决心接受治疗，一旦这些现实的疼痛磨难成为过去，就会很快被遗忘，然后他们的对比与期望就是完全健康，任何不能完全恢复健康的治疗方式远期满意度都逐渐下降，如果受人挑拔，这满意度就变成了敌意度。 Billroth给患者下一个薄情寡恩的评语并非偏见，尤其是他那些并不能完全恢复患者健康的手术更是如此。

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医学界的规范从来都不是由平均的或者一般的医生制定的，当Billroth发明了那些手术之后，他就制定了未来外科的规范，直到被新的发明与发展突破。无疑地，Billroth的发明在他有生之年都只能算是“实验性”的治疗，直到大部分医生掌握了这些技术而使之成为常规治疗。

在医疗技术的发展中，实验性治疗与常规治疗的分野非常模糊，清晰的分别只存在于现代药物上，在美国，由于有严格的药品立法与管制，实验性的药品疗法与常规性的药品疗法得到了法律体系的确认，因此不难判定一种药物是常规允许的，还是实验性的药物。在上世纪末，由于AIDS病人的抗议，FDA极大地放宽了实验性药物的使用范围，即使是实验性的药物，也可以基于同情而允许某些绝症病人使用，称为Compassionate Use。

与基于同情用药相对应的是，是Off-label Use，叫非规范用药。在美国，FDA管药不管医，它可以决定某个药品上市不上市，也可以决定这个药品用于什么病，但它没权力干涉医生处方，它没有权力决定医生一定要按其规定的用途来使用药品，如果FDA规定该药用A，但医生将之用于B，则称为非规范用药，FDA没有管制医生的权力，医生非规范用药则不受限制。因此，药商往往试图投机，鼓励医生进行非规范用药，但FDA对他们就有管制权了，平均每年美国政府罚药商的款超过10亿美元。

医生对药品进行非规范地使用如此常见，你根本无法判定它是实验性的或者是常规性的治疗，也往往没人去管那么多。

有明确管理机构的药品尚且如此混乱，医生在技术的发展则更为模糊，如上所述，医学是艺术，不同的医生可以偏好不同的方法，许许多多的创新不到一定程度，医生就直接施行在患者身上，连同行评议都用不着，这是基本医学常识。什么时候医生觉得一项创新需要同行评议的程度，往往取决于主观认定，并没有通行标准，一般而言，如果医生觉得一项创新需要推广时，就需要同行评议。

由于缺乏正式的象药品那样的评价机制，医生的技术创新是否取得“常规”或者“标准”的资格，往往是以技术的成熟程度为标志的，也就是说，当Billroth的胃大部切除术定型了，做了几十例，整个手术流程规范了，Billroth就会认为他的创新取得了这样的资格，尽管这时其他的医生都还不会“常规性”地做这样的手术，剩下的就是Billroth向其他医生传授这门技术了，传播越广泛，就越“常规”越“标准”。

Billroth一号的胃切除术传播开来，取得了同行的认可，Billroth一号就获得了荣誉与同行的敬重，大家也认可他所制定的标准；Billroth二号的挖瘤术尽管他认为成熟了，但没人学，逐渐被淘汰了，如果真有价值，说不定哪年又被人拾起来了，重新进入创新标准化的轨道。

基于上述机制，显然“常规”与“标准”并非想像的那么科学，比如Billroth一号不会教别人，或者他的技术太过于复杂，别人学不会，他一去世，这门技术就被带进了天堂，留下患者们在平庸的医生手中受难，在外科这种现象并不鲜见。而另一面，常规与标准化的技术，未必有就科学证据，比如胎儿电子监护，就从未有证据证明它在普通的生产过程中有价值，在有风险的生产过程也只证明了它有微弱的价值，但是它仍然得到了大规模的使用，成为一种常规与标准。在某些专家眼中，它的假阳性鼓励了不必要的剖宫产，常规使用还是有害的。

当一些缺乏医学背景或者有医学背景却所知不多的人鼓吹“实验性”治疗不能收费时，就不得不令人皱起眉头。一般而言，这种所谓“实验性”治疗不收费只局限于实验药品，或者实验性治疗是研究人员发起的有资助资金减免了病人服务费用而主动寻求病人才会免去治疗中资助资金覆盖的部分。药商是赢利性的，他们前期投入是有远期收益的，故而不收费用，研究人员有了资助，当然也用不着收费了，但未资助部分，研究人员是可能会收费用的。对于一般未资助的研究与一般医生而言，他们是要收费的，尤其是“实验性” 治疗是病人主动要求的时候更是如此。

在1990年代初期，为了抑制疯涨的医疗费用，美国保险公司就曾多次以“实验性”治疗为由而拒绝为病人付账，病人全都是跟保险公司在法庭或者政治上角力，没有人跑去找医生的麻烦，说你提供的是“实验性”治疗，因此，咱们不付账了。

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Billroth如果生在中国，一定大感不幸，而中国的Rufer，绝对产生不了剖开难产妻子的肚皮的想法。科学不在中国诞生，有什么希奇的呢？

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