丽沙病毒和狂犬病疫苗(Lyssaviruses and Rabies Vaccines)(26)

最新学术专著《PLOTKIN'S VACCINES（疫苗学）》第51章

目录

1.　历史背景

2.　临床表现

3.　应用病毒学

4.　与预防相关的发病机制

5.　诊断

6.　流行病学

7.　非咬伤传播

8.　人狂犬病

9.　疫苗接种

10.　细胞培养狂犬病疫苗

11.　免疫方案

12.　血清和疫苗预防

13.　历史上的免疫结果

14.　免疫的持续和加强接种

15.　免疫抑制患者的疫苗接种

16.　针对“狂犬病相关”丽沙病毒的免疫保护

17.　免疫保护的相关因子

18.　预防失败案例

19.　不良反应

20.　疫苗接种指征

21.　疫苗接种的禁忌证

22.　预防和控制的公共卫生考虑

23.　“下一代”狂犬病疫苗?

24.　单克隆抗体

25.　结论

26.　关键文献

27.　文献

第51章　丽沙病毒和狂犬病疫苗(26)

11. 免疫方案(IMMUNIZATION SCHEDULES)(5）

3)备选疫苗接种方案和接种途径(Alternative Vaccine Schedules and Routes)(1)

狂犬病疫苗接种的应用面临几个实际问题，特别是在发展中国家。这些问题包括疫苗的费用、RIG(狂犬病免疫球蛋白）的费用和供应短缺，以及患者难以多次返回就医以完成一系列加强注射。因此，建议采用其他替代方案来减少就医次数，并建议采用皮内注射途径而不是肌肉注射途径以减少疫苗剂量和相关费用。

a.减少就医次数的接种方案

除了在美国使用的用时两周、共打四针的PEP（暴露后预防）方案外，1980年代在南斯拉夫最初制定并在法国和其他地区广泛使用的缩短时间的方案被称为2-1-1方案。第0天两次1.0 ml肌肉内注射，第7、21天各一次。除CCV（细胞培养疫苗）外，乳鼠脑疫苗也已按此方案成功应用。然而，当同时进行被动免疫时，一些报告显示平均抗体反应和抗体的持久性受到损害，而另一些报告则显示没有干扰。在2-1-1方案中使用的疫苗是HDCV（人二倍体细胞疫苗）时，人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)的免疫抑制作用似乎不存在。然而，曾有报道，在动物咬伤嘴唇后，2-1-1方案失败。有些人认为也许使用2-1-1方案最好限制在非咬伤暴露和病人依从性很差的情况下。鉴于今天大多数现代CCV的高效力，在第0天同时打两针的免疫学效用可能值得怀疑。此外，基于这种基本考虑，在疫苗供应有限的情况下，一次肌肉内使用两个完整的疫苗剂量可能不太合理，而且在RIG和疫苗联合使用时可用的解剖部位有限，特别是在体型较大的人中。除了在14-21天内施用的四针肌肉内注射疫苗方案外，ＷＨＯ还建议使用皮内接种途径，采用为期一周的剂量节约PEP方案。  

b.使用皮内接种途径的方案(1)

至少从16世纪开始，皮肤就被认为是一种卓越的免疫部位。在CCV开发之前，在20世纪50年代，曾考虑过皮内接种途径用于疫苗simple、HEP、DEV和其他狂犬病生物制剂。此后，由于全程肌肉注射HDCV方案的费用很高，开始尝试采用只需要更小剂量的皮内接种途径来降低成本。几十年来的多项研究表明，各种皮内接种方案可快速诱导VNA（病毒中和抗体）反应。

皮内接种方案现已经过广泛评价，在资金不足和有皮内注射技术经验丰富的医务人员的情况下，该方案适用于PEP。经此途径有效使用的CCV包括HDCV、PVRV和PCECV。复溶的疫苗的抗原含量应至少为0.25 IU/0.1 mL。疫苗小瓶的内容物可以根据体积分成~ 4-5或9-10剂。应使用1.0 ml注射器和25或27号针头进行注射，针头与皮肤平行插入表皮层，注射部位应产生明显的丘疹（papule）。

对于PrEP（暴露前预防），打三针被认为是理想的(0,7,21或28天)，尽管据报告即使只打一针也能诱导B细胞记忆，对加强针有反应。在20世纪80年代，皮内注射被广泛用于对（美国）和平队工作人员、兽医学生和其他狂犬病高危人群进行免疫接种。血清阳性率很高，即使皮内注射后的VNA可能比肌肉注射后低一些(图51.3)。例如，澳大利亚一项使用HDCV的研究表明，98%的旅行者出现血清转化。在皮内接种疫苗后，局部反应被认为是可容忍的，而全身反应几乎没有。然而，在1983年期间，一名和平队志愿者在肯尼亚因狂犬病死亡，该志愿者通过皮内接种方案接受过包括HDCV的PrEP(但在被患狂犬病的狗咬伤后没有打加强针)，这引起了对其有效性的质疑。

对免疫记录的深入审查显示，与在美国接种疫苗的观察结果相比，这些工作人员在国外接种疫苗，无论是肌肉内注射还是皮内注射，其抗体反应往往比预期的要低，抗体的寿命也短。当时与较低免疫反应显著相关的一个因素是同时使用氯喹（chloroquine ）进行抗疟疾化学预防。考虑到氯喹可能对树突状细胞有免疫调节作用，建议同时接受抗疟疾化学预防或其他免疫原治疗的人在进行PrEP时接受肌肉内注射而不是皮内注射，以最大限度地提升抗体反应。自1983年以来，在同时接受狂犬病预防和氯喹治疗的患者中再未发现其他问题，并且认为在当前使用的是高效的CCV的情况下，出现临床问题的可能性更小。

   (未完待续）

参考文献：

Plotkin's Vaccines，8th Edition， Authors: Walter Orenstein, Paul Offit, Kathryn Edwards, Stanley Plotkin， Hardback, ISBN: 9780323790581, eBook ISBN: 9780323790598， Copyright: 2023, Publication Date: 04-04-2023, Page Count: 1808, Imprint:Elsevier,https://shop.elsevier.com/books/plotkins-vaccines/orenstein/978-0-323-79058-1　

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