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改进的狂犬病暴露前预防接种方案（美国CDC 2022年5月更新）(7)

已有 2403 次阅读 2023-2-26 14:21 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

使用改进的暴露前预防接种方案预防人类狂犬病:

美国免疫实践咨询委员会的建议(2022年)(7)

前言：在美国CDC于去年5月6日出版的《发病率和死亡率周报（Morbidity and Mortality Weekly Report，MMWR)》上，正式发表了一份官方文件：《使用改进的暴露前预防接种方案预防人类狂犬病:美国免疫实践咨询委员会的建议（2022年）（Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022）》。此文全面深入地介绍了与狂犬病暴露前预防接种相关的理论和实践知识，有重要参考价值。现将此文全文翻译成中文分数次在此博客中发布，供关心狂犬病问题的网友们参考。

最近的数据显示，尽管同时服用氯喹和狂犬病 PrEP的肌肉内接种与狂犬病抗体滴度的显著降低有关，但降低的水平仍>0.5 IU/mL。这一发现的临床意义尚不确定，因为免疫功能正常的人在接受氯喹和狂犬病疫苗后，狂犬病抗体滴度仍可能会≥0.5 IU/mL，因此不需要与未同时接种氯喹的人有不同的管理。然而，出于非常谨慎的考虑，由于狂犬病几乎总是致命的，临床医生可能会考虑在接种狂犬病疫苗时避免同时使用氯喹。如果无法避免，确保患者狂犬病抗体滴度在接种完成后不早于1周(最好是2-4周)≥0.5 IU/mL将能证实疫苗接种有效。在同一项研究中，当其他抗疟药物(即马拉龙（Malarone ）[阿托伐醌（atovaquone）+丙胍（proguanil）]和强力霉素（doxycycline）)与狂犬病 PrEP的肌肉内接种同时进行时，未观察到对疗效的影响。某些传闻性的报道表明，甲氟喹（mefloquine）不会损害狂犬病疫苗的有效性；不过，仍需要更大规模的测试来评估这一假设。

7.2.　在特殊人群中进行 PrEP 的方法，包括被怀疑或被证实属于有免疫缺陷的人。

现代狂犬病疫苗是灭活疫苗，并已安全接种给所有年龄的人，包括孕妇和免疫功能低下者。根据ACIP的建议接种狂犬病疫苗的所有具有免疫能力的人(包括具有免疫能力的老年人)预计都会出现充分的免疫反应。因此，不建议免疫功能正常的人在按以下方案接种疫苗后通过实验室检测来证明初级免疫原性：完成了2针初次接种系列；连续滴度<0.5 IU/mL(风险类别1和2)或一次性滴度<0.5 IU/mL(风险类别3)，已打过加强针；以及打过１针加强针(风险类别3)。

然而，在原发性或继发性免疫缺陷患者中，对疫苗(包括狂犬病疫苗)的免疫反应可能不佳。ACIP建议，在可能的情况下，推迟接种疫苗，直到暂时的免疫抑制症状得到解决或可以停止使用免疫抑制药物。如果一种免疫减弱状态暂时无法逆转，可以接种狂犬病疫苗，但应在完成2针的PrEP系列接种和所有加强针的接种后至少1周(最好是2 - 4周)后检测抗体效价（上述接种包括在初次系列接种后3年内的加强接种，以及在为风险类别1和2推荐的系列抗体效价检查期间针对低效价作出反应而进行的加强接种）。如果效价<0.5 IU/mL，应该接种１针加强针，并在随后进行抗体滴度测定。如果两次这样的加强针未能引发可接受的抗体滴度，应咨询当地或州公共卫生当局，以获得针对具体病例的指导。在达到实验室确认的可接受的最低抗体滴度或公共卫生当局提供替代指导之前，应避免让已确认或怀疑免疫功能低下的人参与高风险活动。值得注意的是，如果出现了对ACIP建议的偏差，如以下偏差管理部分所述，建议无论免疫状态如何，都进行抗体滴度检查。

7.3.　对发生偏离建议的偏差的管理。

初次2 针系列接种中的第２针比推荐的日期不可避免地推迟了几天的延迟是临床上无关紧要的。时间更长的延迟即延迟2周或以上的影响尚不清楚。当发生严重延误时，应咨询当地和州卫生部门以获得指导。在建议的接种两针的间隔时间达到之前,不应接种初次疫苗系列接种的第二针；如果它在无意中被提前执行,应咨询地方和州公共卫生部门以获得指导。

以前未接受狂犬病 PrEP的人员应根据其活动确定风险类别。如果它们的活动随时间发生变化，则应遵循对新风险类别的建议，以确保长期的免疫原性。在规定时间内未接受ACIP推荐的抗体滴度检测或打加强针的属于风险类别3的人，可根据ACIP建议进行重新调整(即，无论其免疫状态如何，应首先进行随机抗体滴度检查)；对于抗体滴度保持≥0.5 IU/mL的人，不需要再打加强针。然而，对于滴度<0.5 IU/mL的患者，应打一针加强针，并在不早于1周(最好是2-4周)后检查抗体滴度。一旦达到0.5 IU/mL的滴度，这些人应与遵循ACIP建议的人同样处置，这些人或者具有推荐的抗体滴度，或在进行了初次２针系列疫苗接种后的3年内接种加强针(见下图)。

未依据ACIP建议进行重新调整并有狂犬病暴露的人需要与未接受过PrEP的人相同的PEP(即采用狂犬病免疫球蛋白和在第0、3、7和14天共IM（肌肉内）接种4针狂犬病疫苗)。在此之后，他们被认为之前已经接种过狂犬病疫苗，为了应对随后的任何暴露，他们只需要在第0天和第3天接种2针狂犬病疫苗。同样，风险被归为第4类的人(例如，因为短期的动物护理工作)，可能在以后的生活中转移到风险第3类(例如，由于他们成了全职的兽医)。从风险类别4到风险类别3的转移应依据所述的ACIP建议进行重新调整；如果没有进行重新调整，则应使用狂犬病免疫球蛋白和4针狂犬病疫苗系列(在第0、3、7和14天接种)来控制狂犬病毒的暴露。

(未完待续)

参考文献：

Rao AK, et al.，Use of a Modified Preexposure Prophylaxis Vaccination Schedule to Prevent Human Rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2022. MMWR，Morb Mortal Wkly Rep 2022;71:619–627. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7118a2.