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《病毒学百科全书》：狂犬病（专题)(8) 精选

已有 6103 次阅读 2023-1-29 10:12 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

《病毒学百科全书》：狂犬病和其他丽沙病毒（弹状病毒科)(8）

本专题的目录：

一、术语

二、分类

三、病毒粒子结构

四、基因组

五、生命周期

六、流行病学

七、临床特点

八、致病性

九、诊断

十、治疗

十一、预防

十二、结论　　

十一、预防（Prevention）

尽管每年死于狂犬病的人数很多，但使用疫苗可以很容易地预防这种疾病。狂犬病疫苗自1885年就已问世，当时路易斯·巴斯德(Louis Pasteur)证实，用受感染兔子的干燥神经组织进行免疫，可以防止被疯狗袭击的小男孩患病。自疫苗接种开始以来，已研制出安全有效的狂犬病疫苗。人狂犬病疫苗是肌肉内注射或皮内注射，疫苗接种的主要目的是诱导直接针对病毒G蛋白的病毒中和抗体(VNA)。这种反应提供了对RABV（狂犬病毒）感染的保护，尽管中和抗体防止病毒复制的具体位置和机制尚不清楚。人狂犬病疫苗以灭活且纯化的病毒为基础，因此免疫原性较差，通常需要在4周内注射三次，才能可靠地诱导中和抗体的保护效价。抗原性增强的冻干灭活细胞培养疫苗的开发，减少了引起足够中和抗体反应所需的剂量。这反过来又减少了所需的门诊次数，并通过增加患者的接种量改善了完全的疫苗管理。所有已批准的狂犬病疫苗都有极好的安全记录，接种后不良事件很少发生。

与大多数其他传染病疫苗配方一样，建议前往狂犬病流行地区的旅行者使用标准疫苗进行暴露前免疫接种(PrEP) 。该疾病的一贯致命性质以及在流行地区与15岁以下儿童感染的密切关联，导致一些人建议应考虑将预防接种作为推荐的儿科疫苗接种战略的一部分。PrEP方案原来包括３剂疫苗，分别在第0、7和21或28天肌肉接种。ＷＨＯ新PrEP方案是2剂疫苗，分别在第0和7天肌肉接种。狂犬病流行地区通常是欠发达地区，经济能力限制了疫苗的供应，因此一般认为广泛覆盖的预防性接种是不可能实现的。因此，暴露后预防(PEP)通常只在潜在的暴露事件之后进行。狂犬病的不同寻常之处在于，即使在发生潜在的暴露事件后，接种疫苗也是有效的，只要及时接种，就可以预防疾病的发展。然而，在考虑接种疫苗之前，基本的伤口护理包括用肥皂水冲洗伤口；彻底擦洗患处以清除异物；使用含碘的消毒剂可以显著降低增殖性感染的可能性。应避免缝合伤口。然后，在可能的情况下，应当寻求PEP，并且个人应预先知道它的效用。PEP管理以WHO的建议为指导，这些建议根据I类和II类暴露的暴露程度确定相应的措施，确保单独接种疫苗。而如果是被称为III类的严重暴露，则需要在接种疫苗的同时接种狂犬病免疫球蛋白(RIG)。在未曾接种过疫苗的暴露个体中，暴露的严重程度决定了疫苗是否必须与狂犬病免疫球蛋白(RIG)联合使用。将RIG直接应用于伤口，可以中和伤口区域存在的任何活病毒，防止暴露的细胞进一步感染活病毒，并防止病毒在接种疫苗产生足够免疫力之前的时间内传播，这段时间通常认为最长可达14天。RIG是由接种过疫苗的人类和接种过疫苗的马产生的（分别简称为HRIG和ERIG）。RIG的给药以体重为基础，WHO推荐HRIG为20 IU/kg, ERIG为40 IU/kg。还建议所有计算剂量的RIG应渗透到伤口中，原来曾经规定任何残留的RIG应在伤口远处肌肉注射。当然，尽管ERIG是安全的，比HRIG更容易生产，非常有效并且在狂犬病流行国家越来越容易获得，但寻找替代品的工作仍在继续。为了尝试和扩大现有RIG在流行地区的使用，研究着眼于它们仅在伤口上的应用，任何剩余的产品都应保留给未来的患者，而不是在远处肌肉注射。RIG注射后应在远离伤口的地方接种疫苗。PEP疫苗接种既耗时又昂贵，需要多次门诊访问，有研究试图将PEP疫苗接种方案的时间减少到一周，使PEP更负担得起和更容易获得。在出现舔舐或轻微划痕的情况下，批准了几种用于肌内PEP的疫苗接种方案，并在一些地区采用了两个位点4剂皮内接种方案。PEP应在潜在暴露后迅速施用，以增加预防临床疾病的可能性。尽管及时的PEP几乎100%可以预防临床疾病的发展，但据报道，失败最常见的原因是PEP未严格按规定执行。大多数暴露的个体在需要时没有接受PEP，或者他们在没有RIG的情况下接受PEP。疫苗和RIG都很昂贵，在一些国家，患者往往需要支付所需的生物制剂、医疗用品和治疗费用，同时还要支付前往卫生保健机构的所有交通费用。

疫苗在预防RABV方面的作用已得到明确定义，与病毒保护相关，以中和抗体滴度为0.5国际单位(IU)或以上的形式被定义为具有保护作用。对丽沙病毒的血清学反应针对丽沙病毒G蛋白三聚体，这是病毒粒子表面的主要抗原，负责细胞受体结合和进入。然而，丽沙病毒的分化导致根据病毒对接种者血清的反应性将该属病毒分为三个系统类群（phylogroups）(见下文)。G蛋白内部的差异表明该属内的抗原多样性，尽管缺乏该蛋白原子结构模型，不能在氨基酸残基水平上鉴定关键的抗原决定因素。人狂犬病疫苗由灭活的全病毒制剂配制而成，人们普遍认为0.5国际单位(IU)/ml的保护效价足以预防RABV。已使用接种个体的血清来确定不同种类的丽沙病毒的交叉中和活性，结果表明疫苗衍生的血清不能中和所有种类的丽沙病毒。系统类群宽泛地定义了现有疫苗和中和作用之间的关系，其中系统类群I的病毒(RABV/ABLV/ARAV/BBLV/DUVV/EBLV-1/EBLV-2/GBLV/IRKV/KHUV)可被中和，而系统类群II的病毒(LBV/MOK/SHIBV)和系统类群III的病毒(LLEBV/IKOV/WBCV)不能被中和。然而，这些不同的狂犬病毒的流行病学尚不明确，目前总共只有13例人类死亡直接归因于经典狂犬病毒以外的狂犬病病毒感染，因此其总体负担尚不明确。目前正在努力提高疫苗制剂的效价，以诱导产生针对丽沙病毒的交叉保护性反应，尽管对任何广谱丽沙病毒疫苗的确切要求仍有待确定。