因为毒性太大，并且获益太小，所以化疗在癌症晚期的治疗中越来越不受欢迎。免疫疗法开始取代化疗的使用。在接近临终的患者中，越来越多地开始使用检查点抑制剂（ICI）的免疫疗法来治疗转移性癌症，成为癌症末期治疗财务支出的主要推动力。 

耶鲁大学肿瘤外科医生Dr.Khan认为：在癌症患者生命的最后一个月，使用ICI免疫疗法的患者中，有些人其实不应该接受这种治疗。为什么会出现终末期癌症患者过度使用免疫治疗的这种趋向呢？肿瘤医生怎样才能避免免疫治疗的过度使用呢？在癌症最后阶段使用免疫疗法，的确会有少数患者可能出现惊人且持久的好转。比如，一位晚期肉瘤患者对化疗没有反应。但在接受免疫疗法后，病情了转机，这位患者已经缓解了8 年，而且还在保持缓解的状态。 

这种少数患者中出现的显著疗效，对患有末期癌症的患者来说，极具吸引力。免疫疗法可能带来意外或显著的治疗效果。相比化疗，免疫疗法更安全，这就更增加了吸引力。与此同时，晚期癌症患者会感到绝望，同时也会充满求生的祈盼，因此，很少人愿意停止治疗。每个人都希望自己可能成为那个有良好治疗效果的特殊患者。最终的结论可能就是：为什么不尝试一下免疫疗法呢？又没有什么损失！所有这些因素都可能会促使在晚期癌症中广泛使用免疫疗法，即使在没有FDA批准和没有明确支持性数据存在的情况下也是如此。 

现实的问题是，免疫疗法在癌症临终的情况下很少能够带来逆转，目前也没有办法预测哪个患者会有这样的意外疗效。尽管免疫疗法的不良反应通常比化疗少，其中仍有检测指标符合使用ICI抑制剂的个别患者。比如，1位95岁患有转移癌的女性患者，没有明显临床症状，所以医生同意让她使用这种药物。最终，ICI免疫治疗导致了严重的结肠炎，病人从此一蹶不振，最后死于并发症。虽然免疫疗法引起的这种反应并不常见，但药物引起的不太严重的副作用，仍然会对患者的生活质量产生重大影响。例如，轻度腹泻看起来并不严重，但在病人的日常生活中，1天内可能会发作6次或更多次，使患者不胜其烦，更加衰弱。即使没有副作用，使用免疫疗法也意味着时间有限的病人，需要把大量时间花在医院输液而不是在家里休养。这些病人被转介到临终关怀机构的可能性也更小，更有可能住进医院并死在医院里。此外，每剂治疗费用高达数万元，经济上的负担也成为大问题。总之，一些不建议在临终阶段使用化疗的状况也适用于免疫疗法。 

最近的一项回顾性分析发现，在3种调查的癌症：Ⅳ期的黑色素瘤、肺癌和肾癌的患者中，开在生命最后30天接受免疫疗法的比例增加了大约4到5倍。在30天内去世的黑色素瘤患者中，接受免疫疗法的比例在研究期间从0.8%增至4.3%；非小细胞肺癌的治疗比率从0.9%增至3.2%；肾细胞癌患者从0.5%增至2.6%。显示生命的最后一个月内使用免疫疗法的情况正在增加。 

那些在临终1个月内去世的患者中，在小型非学术性医疗中心使用免疫疗法，要比在大型学术性医疗中心中更为频繁。患者在较大学术性医疗中心接受免疫疗法时，总体生存结果可能更好，可能是在较大医学中心能更好地处理严重的免疫相关副作用，对那些有多种合并症的患者使用免疫疗法时也更为谨慎。 

在接受免疫疗法的 71204 名患者中，有 5192 人（7.3%）在开始治疗后一个月内死亡，而有 66012 人（92.7%）活过了一个月。这项研究并未评估其余 92.7% 存活超过 30 天患者接受免疫疗法的情况，也未评估存活不足 30 天的患者与存活时间更长患者之间有什么差别。因此，下一步的研究需要回答：在癌症晚期的免疫疗法，何时使用能延长生命，何时使用不能延长临终患者的生命。 

虽然目前还没有明确的风险和疗效的预测指标，但有一些相关因素可以帮助指导在终末期癌症患者中是否使用免疫疗法的决策。与化疗类似，患者的身体状况对免疫疗法的效果至关重要。研究显示，晚期非小细胞肺癌患者，如果他们的身体状况评分（performance score）为0-1，则使用ICI的中位数总生存期为14.3个月，但是评分为≥2的患者只有4.5个月。那些有高度转移负荷，伴有多种并发症的癌症晚期患者，免疫疗法的生存率会较差。因此，在考虑使用免疫疗法治疗转移性黑色素瘤、非小细胞肺癌和肾细胞癌时，特别是对具有广泛转移并发症的患者，要格外谨慎。 

在耶鲁大学肿瘤中心，使用免疫疗法的决定十分慎重，是由肿瘤委员会专家团队共同决定的。而在麻省总医院，免疫疗法通常作为首选治疗方法，但由于高昂的费用，一般不再给住院的晚期患者开具ICI治疗的处方。由于存在的风险和疗效方面的不确定性，为晚期患者提供免疫治疗咨询仍然是一项重要的服务。关键在于，不能仅仅根据治疗表现出乎意料良好的个案病例，向患者提供建议，还要充分提供免疫疗法在晚期患者中总体治疗表现的相关资讯。                                   

Immunotherapy Initiation at the End of Life in Patients With Metastatic Cancer in the US.  JAMA Oncol. 2024;10(3):342-351.