外感热病学一直是祖国医学的精髓，据刘兰林初步统计，自《内经》成书以来，外感热病专著及专篇有978部，其中秦汉时期至清代约543部，民国时期（1912～1949年）91部，现代（截至2001年）约344部；1949年以后公开发表的有关六经、卫气营血及三焦辨证的专题论文约1419篇（1949～1977年426篇，1978～2001年993篇）。可以毫不夸张地说，因为传染病的大量流行，祖国医学正是在与其斗争的过程中发展和壮大了起来。

中国古代医家最著名者，以热病专家为多，如张仲景、刘完素、吴有性、叶天士等。直至近代，最有成就的中医仍以善治热病成名。如张锡纯善用石膏治寒温，恽铁樵用麻杏石甘汤治腥红热，均为人熟知。那时候，中医最足以以己之长与西医抗辩者，即讥西医治热病效果不佳，《近代中西医论争史》载有陆渊雷批评西医对传染病重诊断而疗效不佳的文字。当然，现在情况有了较大的变化，中医药治疗传染病方面逐渐出现了退缩趋势，这是值得注意的动向，如果没有较大的改进，这种局面和趋势还会进一步蔓延。

当然，医学发展有其自身内在的规律，当“温病学”羽翼《伤寒论》不久，统一外感热病辨证体系的呼声就高涨了起来。说明统一是必然趋势，但为什么迟迟不能实现，原因应该是多方面的。

（一）统一外感病辨证方法的若干观点

1. 以六经辨证统一

裘氏力倡伤寒温病一体论，认为卫气营血只是六经病中部分症候而已，卫气营血及三焦辨证可以统辖于六经之中。郭氏认为统一三种辨证方法，应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据，提出各型证候可在六经辨证的基础上调整充实，也可不受伤寒六经提纲的局限，而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候。黄氏则闸述以六经机制为主体联结温病两机制的“两征六型方案”。孟氏认为伤寒六经辨证是外感热病的综合模型，它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性，模拟了病因、病位、正邪消长，包含了病程的传变转归，具有辨证论治的实践意义。肖氏从系统论出发，把整个人体和外感病过程分成六个子系统；根据六经的结构定位、功能定性、定量及发展规律定向来确定证型的归属，倡议用“六经系统”概念做理论框架，统一三种辨证纲领，形成新的“六经系统辨证”方法和体系。杨氏结合实验医学知识，从血管神经反射学说来探讨六经本态，描绘出三阳病皮表内脏反射及三阴病内脏内脏反射图，证明六经概念具有科学的内涵，得出以六经系统辨证方法来统一六经、卫气营血和三焦的模式。

2. 以卫气营血辨证统一

姜氏赞成陈亦人教授“六经辨证是疑难病的辨证纲领”的观点，认为六经辨证并非单纯的外感病的辨证纲领。卫气营血辨证是由表及里横向层次，更能从本质上体现外感病的演变规律，只有卫气营血辨证最适合外感病辨证。邓氏例举2391例内科热病使用各种辨证方法的数字，适于卫气营血辨证者1896例，占79.2％，从而得出卫气营血辨证更适合外感热病的辨治。

3. 以八纲辨证统一

万氏认为六经辨证因其阴阳是落实在表里寒热虚实上的，实即八纲辨证。三焦和卫气营血辨证纲领，仍以《伤寒论》的八纲为规范。因此用八纲来统一可以说是顺理成章的。萧氏也认为，三种辨证方法都是建立在八纲辨证的基础上，因此，外感热病统一的辨证论治纲领也应当建立在八纲辨证的基础上。

4. 以分期辨证统领

胡氏总结出五期辨证法，即外感病分为恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期、阴阳损伤期、分别充实六经、卫气营血和三焦证候。吴氏等根据外感热病过程中人体的机能和代谢改变，把外感病归类五期，即发热前期、发热期、热盛期、邪盛正损期和虚衰期。黄梅林根据现代医学对发热过程的描述，而将外感病分为表寒期（属寒化阶段，以太阳病为主要代表证）、中期（热化阶段依病情轻重分为化热期、壮热期、热极期，化热期以卫分证或少阳病为主要代表证，壮热期以气分证（包括阳明病、中焦病为主要代表证，热极期以营血分证为主要代表证）后期（正虚期，属正虚阶段，以太阴病，少阴病及温病下焦病为主要代表证）进行辨证论治。

5. 以脏腑气血辨证统一

沈氏认为，六经辨证的精髓是充分体现了八纲的具体运用；卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血；三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常，因此用脏腑为纲，以气血为辨，以八纲为用的脏腑气血辨证统一。

6. 以三维辨证统一

南京中医药大学等单位承担了“中医外感热病辨证方法学研究”课题，根据临床证候调查发现，外感热病的证候及其病理变化都是由病期、病位和病性三大基本要素组成，提出了三维辨证方案，即辨病期（表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期）、辨病位（邪在肌表、邪在半表半里、邪在脏腑）、辨病性（虚实、寒热、六淫、其他）等。

7. 其他

也有人试图通过现代实验手段，运用微观方法探讨外感病的辨证。如符氏认为西医的应激学说与中医外感病层次有惊人的相似，六经中三阳病证，温病上中焦卫气形证颇似应激学说的反抗期；三阴病证、下焦营血证则颇似其衰竭期。当然也有人认为，伤寒与温病是两种性质不同的疾病，辨证方法各异，不是统一在六经之下，也不是统一在三焦之下。凡热病而有三焦程序者就用三焦，有六经程序者则用六经，二者不必强合。

（二）失败原因剖析

以上可以看出，尽管“寒温统一”的呼声很高，也完全符合历史潮流，但为什么迟迟不能实现呢？我们分析有以下原因：

1. 理论构想与临床实际的脱节

科研的成功要素之一是直面问题，紧扣现实。也许我们得追问：“寒温统一论”所面对的是什么样的背景，为什么没有从现实与问题之间找到通路？

（1）传染病学的理论背景：医学一刻也不能离开临床实践，如果我们弄不清现在的临床实践如何运作，以及面对的患者、疾病以及相关的政策、法律和现实问题，就忙着设计与临床实践密切相关的诊疗模式，无的放矢而设计出来的东西难免不成为“屠龙之术”。在传染病医院和传染科的病房里，那些“胡子眉毛一把抓”的笼统“外感病”（或“伤寒”、“温病”）已经不存在了，取而代之的是被现代传染病学分割成门类繁多的病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染等等不同的疾病。我们的医生不可能面临一个能够保持特色的纯中医氛围，也不可能抛弃西医的诊断、治疗而一味强调中医的一体化，更不可能单纯面对那些未经西医诊疗干预的病人，也不可能去解决那些西医已经轻松解决的问题。或许，我们不得不一种疾病一种疾病地研究它们的证候规律和辨证模型，因为每种疾病具有不同的发生发展过程和演变规律，企图简单化地笼统地建立一种“外感病”（或感染性疾病）辨证论治模型应对各种不同的病种是不现实和不可靠的。

（2）循证医学的科技背景：当代中医药科研早已突破那种“司外揣内”、“个案记录”形式，尤其是循证医学、临床流行病学方法的建立，对中医学发展既是机遇，也是挑战，如果我们不面对现实、大胆突破，而继续在“自主创新”旗号下固守特色就可能就意味着裹足不前。事实上，所谓辨证体系不过是一种理论支撑下不断深化进步的技术模型，是一种从个体化技艺上升为标准化技术的可操作性强的诊疗路径。如果把《伤寒论》的“六经辨证”、温病学的“卫气营血辨证”看得过于神圣，变成不可更改的教条，就不能获得真正的进步。因此，我们必须站在时代的前沿，以证据为基础，制定精细、严格的操作规程。事实上，设计越严密、精细，参数越多，结果越可靠，模型的可操作性越强，规范化越容易；否则，设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性就越差。

（3）医院管理的人事背景：在现代医院管理背景下，传染病的分类管理，临床医师的分类使用已经用了规范的指导原则。目前的传染病医院和传染科已经不能接受中医专业的毕业生，中医专业的学生只能到中医科工作。而且，现代临床不能离开西医诊断，中西医传染病医生必须掌握《传染病学》理论，否则可能吃官司。我们的学者、教授如果一厢情愿地搞出来的“寒温统一”方案仍然要保持中医学的独立性，不与“传染病学”的知识更新、临床诊疗的现实需要、传染病诊疗的中西医并存格局接轨，“闭门造车”的设计难免不成为“屠龙之术”。

2. 传统思维模式的局限性

事实上，祖国医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温统一”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性。

（1）把握临床特征的欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

（2）分类病种的不确切性：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

（3）应对变数的处理方式及其不足：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

3. 创造性建构的缺如

事实上，所谓辨证体系不过是一种理论支撑下不断深化进步的技术模型，是一种从个体化技艺有待上升为标准化技术的可操作性强的诊疗路径。我们过去把《伤寒论》的“六经辨证”、温病学的“卫气营血辨证”看得过于神圣，变成不可更改的教条。如上所述，目前的“寒温统一”方案都没有涉及西医的内容，谈不上与“传染病学”的知识更新接轨，与临床诊疗的现实需要接轨，与传染病诊疗的中西医并存格局接轨。现代临床不能离开西医诊断，否则可能吃官司，中西医传染病医生，都已经掌握《传染病学》理论。我们必须站在时代的前沿，以证据为基础，制定精细、严格的操作规程。实际上，设计越严密、精细，参数越多，结果越可靠，模型的可操作性越强，规范化越容易；否则，设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。那么，目前的辨证体系就自然不能满足现代传染病的规范诊疗也是必然的。

（1）六经辨证统不了传染病的深层原因：缺乏确切的病原学理论，无法对传染病进行严格分类；不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果导致模型顾此失彼，变数太大；选择分期的依据来源于书本（内经的“一日巨阳……”），而非扎实的临床观察，有投机取巧之嫌；由表及里、反复循环的传变学说契合了经络的循环无端，背离了疾病的发生演变过程；模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪。

（2）卫气营血辨证统不了传染病的深层原因：缺乏确切的病原学理论，无法对传染病进行严格分类，笼统分为风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、温毒等仍然难以区分不同疾病的不同临床经过；选择分期的依据虽然来源于临床，但对于斑疹性疾病的认识仍显不足（由于其内在的异质性），并非所有的斑疹性疾病都属于重症（营血分），主要与选择的理论模板有关（卫气营血）；以目前传染病的病原学分类、疾病异质性分型、临床过程分期、病变程度分级相比，其模型的精细程度、可操作性仍然有较大差距，难以应对当代临床；由于分类的粗糙，辨证模型仍然顾此失彼，变数太大，难以进行规范化培训。