我想作一个调查哈。

因为我们的目的是救人，所以我们想跟国内的同道——西医来这交流这些疑难病。我们觉得这互相切磋很有价值。那我先简单调查一下。

请问来自于二等甲级医院以上单位的专门搞西医的，请举手！ 哦，不多哈。我们姚荷生研究室，我们就有一个规定体现出我们的理念，跟我们做医生的这个专业，中医生的专业最接近的学科有两门，一是中药，二是西医。

我认为不懂西医的中医现在很难合格。因为它是一门很坚实的科学，很可靠的科学。它不但发展快，而且确实救了很多很多人，事实必须承认的。而且现在担任着主要的治病救人的任务，恐怕中医的市场都没有占到医疗的市场的百分之五，重大疾病现在主要是靠西医在救治，这个必须承认。

我们之所以开这个班，就是觉得什么呢？由于医学还满足不了临床客观的需求，虽然我们中医加西医、加各国的民族医学，甚至加一些民间散在的医学，虽然救治了很多人，但是还有很多病，治不好，甚至死掉了。

而我家的祖孙三代在长期的临床实践中，恐怕尤其到我这一代，我的感觉是如果你能坚实的掌握中医的传统理论和辨证论治的基本准则、方法，甚至你的知识库有一定的丰富度，有一定的系统扎实度，甚至深度的话，你就可以多救很多人。

很多人是冤枉长期生病，很多人，我用了“很多人”几个字哈，很多人是冤枉死的，原因是因为中医没有参与，或者中医只是一个，最多了不起是一个辅助疗法，其实在急重病里面，在ICU病房里面，在中医院的ICU病房里面，中医只是一个点缀之品。

我们下一步的研究方向已经定了，理论上已经搞了两年，系统的症候分类，就是什么呢？临床上各科的病，包括西医各科，包括公共卫生方面的病，那么中医各科的病，有一个统一的症候分类的方法，把症候分类通过几百部书、几千份资料来系统分类，这是一个做法，理论上——就是从文献出发。第二个我们在临床上每一个人搞一到两种病。

我的哮喘只是围绕着“如何让患者不再发作哮喘，而且更健康”来讨论。

我们治好的哮喘病，包括我父亲治好的哮喘病，到死没有一例复发，这总是事实，他从来都不喘。你天上跌到地下，讲我资料不全，所以不承认我们的疗效，我们理都不想理。他至死都没有发，不说明问题，这才是天大的笑话呢！

那个肺功能测定只能作参考，我们有的病人喘的一塌糊涂，肺功能测定却是正常的，那个才叫笑话呢！大家不懂，什么呢？联合国的标准委员会，他底下有多少个标准呀，你知道吗？

迷信仪器，笑话啦，临床参考嘛，综合判断嘛，仪器是人造的嘛，如果仪器尽善尽美，那要二代三代四代干什么，它永远不完美嘛，它只能作为临床上的参考嘛。人家一辈子没有复发哮喘，你还来吹毛求疵，我理也不理你嘢。但是我们从研究的角度一定要资料要全，它作为一个重要的参考嘛！所以我们这一次的疑难病班，是一个抛砖引玉。

哮喘不但严重危害，危害儿童老人的健康，连中年人的工作能力都明显下降嘛。

天天拿到那个激素“叱”喷一下，那低水平的，低精力的在那里应付工作，在那里低质量的生活着，我们要把他从这种困境解脱出来。而且哮喘的人寿命比较短，后面就是肺心病啦、肺气肿啦，甚至出现阿斯尔氏综合症啦，所谓急性肺源性心源性的脑缺血嘛，肺心病、昏迷抽筋啦，都是危症啦。

有些阻塞性的那个肺气肿，在哮喘基础上合并的阻塞性肺气肿，那死前几可怜哦，拿到那个氧气哟……看着他死，叫我们去会诊，方还没开完就死了，阳气脱！劈头的冷汗，四肢冰凉，输氧输不进嘛，阻塞了嘛。那这些病我们救到了，多好呢。

所以我们想跟我们的西医同道，共同研究找出更为科学的办法，或者有效的办法进行验证并进行提高。我们没有门户之见，我们学西医学的很扎实，至少我在43岁以前，至少有一半的时间花在西医上面，我老老实实学西医和西医基础。

第一个问题就是想讨论一下不能根治的几个问题。

那么我先要公布一下我们的数据。

仅就我们五年来的以及我留到的病历资料，这个哮喘病历一共是64例。64例中根治了25例，根治到25例是根据现在的要求，就是说，两年不发就算好了。当然西医还有一种说法，他只是稳定缓解，但我们根据我们以往的治疗回顾没有一例复发，我们认为是根治了。如果西医讲只是稳定缓解，从观念上否定了根治，我们不承认的，我们可以以观后效嘛！

所以我们停服药至少观察了两年，多则有20多年，20多年，根治了，是吧！根治了25例，一次都没发，咳嗽的基本上没有。

那么显效的18例，就是随访了9个月到1年11个月的，一次没发作的，也没发作感冒、也没发作咳嗽。以平为期啊，摸他的脉知道他断了根，但是还时间没到，没到两年，我们不算断根，算显效。

那么有效的是14例，无效的是6例，无效的6例其中2例，我找出了我失败的原因，其它的我还没太找出原因来。

那么根治率和显效率加起来有百分之六十七，这还讲中医不能根治，呵呵，我们觉得有点非常可笑啊，检验真理的标准是实践啊，而且是唯一标准。诶，我承认这句话。

第二个我们讨论一下哮喘不能根治的缘由。

这个缘由，第一个是形寒、寒饮是导致哮喘形成，就是形成哮喘以及不能根治哮喘的第一原因，也就是说第一病因。

我们的现代医学的同道就很奇怪，因为受了寒就发哮喘，所以寒不是病因，有这种逻辑，那只能是诱因，那就非常奇怪了。如果我讲花粉是诱因呢，你服气吗？什么叫病因，什么叫诱因，什么叫条件，什么叫刺激，你拿概念出来呀，由得你随便取一个术语、名词、形容词就行的呀？

生命的要素是什么？你以为是光阳光呀，你以为是光氧气、氮、碳、水呀，还有别忘了温度和湿度是生命的两大要素。太阳是什么？太阳给你能量嘛。寒是什么，带走你的能量嘛。我们现代医学一天到晚强调能量能量，而寒是什么，带走你身体的能量不会致病呀？那你讲能量，那不笑话啦，你还补充能量，那补充能量干什么，不要能量嘛，为什么？寒可以把你能量带掉，你都不重视，这不是天大的笑话嘛？

有些人从现代科学来讲，中医不科学，其中一个就是逻辑学。如果拿这个逻辑学来衡量，一天到晚谈能量的，而不谈带走能量的外环境——寒冷怎么会伤害人，这不是天大的逻辑自相矛盾嘛？

寒不是致病的病因，这样真是天大的笑话。

第一你跟生物学的基础理论唱了矛盾，形成了矛盾；第二你跟事实形成了矛盾；第三你逻辑上有矛盾。

什么意思呀？恐怕泰坦的那个男主角他来不及形成局部的冻伤和冻疮，他就冻死了。那这个逻辑就变成这样一个逻辑，寒—环境的冷可以致死但绝不会致病。有这个逻辑呀？

受了寒，一个形寒，形寒饮冷则伤肺，这连在我们西汉以前的古人就知道，因为这是客观事实。到冬天就发作哮喘的更多。当然因为花粉过度的接触，引起了湿热性的哮喘，它有点特殊，但是它也受不得寒。

寒冻其水，这是自然规律。

人造雨不是布化学的冰晶结成雨下来的吗？潮湿的热空气碰到冷空气凝结成水嘛，寒冻其水有什么奇怪。自然规律呀，人身小天地呀，你笑中医呀？那才笑你自己呢！

什么意思，你受了寒就会停饮、停湿，就可以引发顽固的哮喘、肠炎。所以古代人知道形寒饮冷则伤肺的道理。由于没有任何的科学依据，没有任何的逻辑证明，因为不相信寒和湿，所以不相信寒和湿，有这样的逻辑？

所以就很多哮喘病的病人在冬天发哮喘的时候都输冷液体，现在好一点了，有个加温器了，为什么呀？能量都能不重视的呀？按照西医的讲法，西医是对的，不重视能量就要糟糕的，寒就会冻水呀，何况直接打冷水呢？

物理降温

如果他一旦哮喘、一旦发烧，酒精搽于冰敷都会伤气，尤其是孩子。

寒冻其水，寒冻其饮，寒冻其湿，寒聚其湿，哮喘就会形成。

什么意思？本来人家孩子还是一个感冒，慢慢引起了支气管的病毒感染，甚至肺有点感染，那是炎症性的喘。经过你一物理降温一输液，他慢慢就变成一个哮喘。

抗菌素的滥用也是促成哮喘的原因之一。

什么叫寒性药啊？为什么每样药都要分寒热温凉啊？那为什么讲附子是热药啊？黄连是凉药啊？附子吃下去，吃多了过了量，你就会通身发热、脸红、出汗、烦躁、口渴、尿黄。就跟你在热的要死的环境里面，没有空调、没有风扇、没有多少风的情况下，你的身体受热的效应相近、相同，所以把它叫热药。

我们甚至可以这样申明，附子干姜吃多了，尤其是桂枝这些温药配到一起吃，喉咙会红肿热痛，甚至会化脓。

用张仲景的话说叫“必发痈脓”，这是吃细菌啦？所以把一个炎症反应的病因，把微生物细菌感染当做唯一的病因是非常不完整的。也就是说你在化脓的病灶里面因为发现了细菌，所以在学术发展史上，热这个病因被自然淘汰是相当荒谬。

炎症要两个条件：第一个是病因条件，甚至是外来的微生物条件，比如有些是无菌性炎症啊；第二个条件是身体条件。

当你身体条件处于一种热性的条件，它同样红、肿、热、痛而化脓！这就是中世纪西医科学的地方，热不是病因呀？热是身体里面产生的直接原因。

把这种药叫做热药，也就是说它的生物效应，吃了药的身体的生化效应，跟外面受了热的物理效应一致、接近、相似，就讲热药，为什么？它助其阳嘛。

第二个，翻过来凉药是什么？生物效应跟受了低温环境影响相同相接近，我们就把它叫凉药。

用过度的用抗菌素来治疗感冒、治疗呼吸道的感染，它打错了对象，本来多数是病毒感染，它却用抗菌素，而抗菌素的生物效应之一，就是产生类似于受寒的效果。因而它助了湿、长了饮，所以才发喘，所以这是一个重要原因。

哮喘的护理：第一条就是避寒保暖，这是第一要素；第二个是清淡饮食，现在的人吃的太好，又吃牛奶，所以痰湿过旺，哮喘也就更多；第三个避免损伤，损伤和抑制免疫力是哮喘发作和不能根治的重要缘由。

我们的哮喘治疗里面，至少有三分之一，会出现这样一个过程。他的持续性哮喘，慢慢演变出哮喘不喘了，出现频繁性的咳嗽，像吸了什么过敏原的，当然他是咳嗽、痰易排出，等你咳嗽治的差不多了，他就频繁的打喷嚏，就跟有什么花粉过敏原一样，西医就会讲他是过敏性鼻炎。

中医会怎么反应啊，这是明显的好转，你应该感到高兴，为什么？喘是毛细支气管的痉挛，是肺里的病；咳就表里相兼；打喷嚏、不咳不喘只是浅表的病；病由深出浅，明显的好转。

一个姓彭的小孩，吃药，吃到最后发了一身的风疹，痒的不得了。你猜我们怎么样，恭喜恭喜，病快断根了，为什么讲啊？他的营分的风湿热毒透发出来了，由里出表了。中医这个时候的认识，跟我们的相关学科现代医学的认识正相反，中医讲这个病由里透表了，恭喜、恭喜，快断根了。

千万不能再打压了，不能抗过敏了，而是要透，把风湿热透清了，他的哮喘就断根了。你再一打压，它又重新压到深层次了。如果大家真实对病人负责的话，你愿意对儿科病号进行长期观察的话，你就会发现不少的孩子，开头仅仅是一个感冒，或者一个上呼吸道的感染，或者仅仅是一个支气管的轻度炎症，或者非轻度的炎症，经过了几轮住院治疗以后，有一部分的孩子就变了哮喘，你要把这个事实记录下来。我们这里七成以上都是这样出现的，这就是事实。

还有一个就是强行退烧。我们前面讲了抗菌素退烧、物理退烧。那么，“一旦感冒咳嗽，即能发热，属病情显著好转，因为卫气和正气能与邪争，非特异性免疫力明显提高。”这句话什么意思呢？如果大家长期从事临床的话会发现，尤其是中老年人的哮喘，它有一个特点，他不发烧，他一受凉他就咳、就喘。

不知道大家有没有分析他为什么不发烧，实际上就是卫阳、卫气不能跟寒邪争，没有抵抗力，发不起烧来。肺气甚至都不能跟寒邪争，而且寒邪直中于肺之里，压抑了肺气肺阳，最后肺气肺阳反抗。

喘，那是深层次的免疫力；咳嗽能排痰，这是稍微浅层的免疫力；打喷嚏，那是人体本身应该有的非特异免疫力。

刚才讲的第四点，其实比前面的还关键，比前面的不注意寒邪、免疫力还关键，因为他们的出发点是基于这个基础上产生的，他以为它是性质单一的，就是支气管平滑肌的痉挛，所以比较集中在这一点上来做文章。那么这种性质单一的看待这种疾病就造成了误区，只要解痉就对了，何况他症状暂时缓解了呢！

大家一定要从专病、专方里面跳出来，一定要从这里固定的不变的治疗模式里面跳出来，他才有一点点希望，而且你的知识库要全，你要跟的上它变化的步伐，你才可能把它推进到以平为期。病因也解决了，病机也解决了，他的病机变了，生理的机能恢复到常态他才会断根。

你抓某一方面的特征，从这个疾病的主要的问题、主要的特征和主要发病的现象来看待疾病是没错，是认识疾病的一个深化。病是各有不同的，这没错，但仅仅辨病是远远不够的。

你抓的是单一的因素为主，每个病都是复杂的。你认为每一种病中这个单一因素贯穿始终，这就不对了。因为个体不同，它参与的因素不同，即使同一个个体犯同一种病，随着时间的推移，它参与的因素也是不一样的，所以如果能具体的因人而异、因时而异，所谓现在西方所讲的个体化治疗的话，你就必须随着他个体的体质差异、参与的因素不同，用不同的办法，随着它时间的推移，它参与的因素又不一样，你要用不同的办法，这才叫辨证论治。

伤寒病从它原始感受外寒的发病，由于他的体质不同，它发的病不一样。即使发的病一样，太阳伤寒表证，由于治疗的方法不一样，它的体质不一样，随着时间的推移，疾病性质也会起变化的，你就要跟着性质变化而作出辨证的不同诊断，采用不同的办法，这样你的治疗才有效。

用张仲景的话叫“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。随时观察它，它的疾病的表现不一样，预后不一样，你就要分析，就“知犯何逆”。它的病因病机有什么变化，因而随着它的变化你作出不同的判断，作出不同的辨证结论，就随着它的变化而改变治疗，才叫“随证治之”。

跟随着疾病的变化，你的诊治方案产生相应的变化，这就是辨证论治的关键核心。而绝不能将就初等的疾病分类、病种分类，就认为它有一种不变的方法来处理它，错了，那就不对。

“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。一传到心包就变了你还用肺，还上受啊？它已经逆传到了心包，怎么用上受的药呢，它已经昏迷抽筋了，你还用桑菊饮呢？不会那样想嘛，因为你知道，温病是一个性质变化的过程。

张仲景之所以写《伤寒论》，他《金匮》懂得辨证施治，他《伤寒论》后面的《金匮》有中湿、中暍，中湿就是受外湿，中暍就是受外暑、外热，他都懂啊，他为什么写部《伤寒论》啊？就是你按照我《金匮》的这样的辨病的治法，甚至辨病的分证，分证内的治法是不够的。

你要看他的症状体征，或者要与他原来的体质区别。现在的症状体征变了，他的疾病性质就变了，你的治疗就要跟着变，这才是辨证论治的活的灵魂。如果大家想治断哮喘，第一个任务，从哮喘有专药里面跳出来，不跳出来永远不可能说多数哮喘能根治。正所谓：“本源一错，万虑皆失”。

所以我们下面就谈辨证论治，先谈它的辨证论治的原则，先拟病后拟药。哮喘是由什么病因病机导致的，它从哪里来的，你不认识清楚你就给他止喘，你可能动手便错。他是个哮喘只是第一级分类，你还要穷追不舍，具体这个病人的病因是什么，病机是什么，它从哪里来的，“见病知源”嘛！张仲景讲：“庶可见病之源”嘛，“思过半矣”嘛。

你不知从哪来的，是吧。刚才我们讲了有的从饮食来的嘛，有的反复受外寒来的嘛，你都不知道，你怎么护理呀，你怎么治疗呀。

在生理上“肺为娇脏”，为什么？易寒、易热、易燥、易湿。人是自然之子，跟天地之间息息相通，天人是相应的。外环境的寒热燥湿都比较直接，因而比较容易伤害肺，导致肺寒、肺热、肺燥、肺湿。肺之表有，肺之里也有，可以有，这句话就等于哮喘的病因是多病因。

我们总结了一下我们所见到的，各种病因皆可伤肺致咳喘。从我们的病历总结里面，风、寒、热、湿、火、浊、燥、痰、饮、水、瘀，“食和虫”（间接因素）。那么，这里我们指的这些病因都是指直接病因。

慢慢给大家潜移默化哈，什么叫寒啊？什么叫热啊？疾病跟着体质走，你是一个阳气不是很旺盛的人，受了暴寒身体就可以从寒化，寒化成身体里面的寒邪。我们这里讲的寒，就是指身体里面形成的寒邪，不是指外寒，不是环境的温度过低，环境的温度过低不会进入你的体内，它是带走你的体温。

外寒不可能进入体内，它是带走你身体的温度，慢慢形成体内的寒邪，否则怎么叫标本中气呀？

“太阳之上，寒气主之。”什么意思呀？你伤了湿，你伤了热，你吹了风，体表容易形成寒邪。同样你伤了湿，你受了寒，吹了冷风，因为你高粱厚味吃的多，你也是个壮实的人，你是个经常红光满面、大汗淋漓的人，你一受了寒，对不起，它从热化。那它的病因直接病因，虽然它是起于外寒，但却在体内，从热化。他就形成什么，受外寒以后，它变了风热犯表，风热哪来的，自己身体化的。这个热不是指外环境的热、寒伤害你。你是一个阳气偏盛的热体质，它受了寒邪就扛，扛了它阳化过了就化成了风热。

所以张仲景在阳明篇就讲“始虽恶寒，二日自止，不恶寒反恶热也。”

阳明直中寒邪，你素来气血旺盛，阳明经从热化，你就变了一个葛根芩连汤证。你素来少阳里面有优势，你中风，也就是少阳篇的第2条：“少阳中风，目赤，胸满，心烦”，提纲就是“口苦、咽干、目眩”。你受了外寒直中少阳从火化。

伤寒面目身黄者，栀子柏皮汤证。你受了外寒，有点怕冷，有点发烧，哎呀，你是感冒了吗？第二天就生了黄疸，张仲景不懂黄疸病啦？《金匮》里面就有黄疸病篇，那么为什么伤寒里面讨论黄疸病呢？茵陈蒿汤、栀子柏皮汤都是伤寒里面列的方，因为它是受寒起的，受寒走湿热化。这个湿哪来的？身体化生出来的，这个湿不是指它外面受了湿，外面还受了寒呢！所以他列到《伤寒论》里面去。

伤寒是讲这个病人受了寒，面目深黄是他受了寒发病的主症，这就是从湿热化。张仲景不懂伤寒呀？张仲景不懂黄疸呀？张仲景不懂时病、不懂杂病呀？疾病是个变化的过程，它跟着你身体转变，连身体里面的病因都是，你受到外面的因素跟身体相互作用的结果，这就是中医科学的地方。

还有拿身体排外来作疾病分类的呀？这就不全面了嘛！你的病种分类从单一的侵入的因素来作疾病分类，而忽略了身体的抵抗力，这一点就决定了你的疾病分类，看问题不全面。

我们的二楼的药师喜欢喝酒，湿热体质重，所以一受寒呕吐，大家还以为一个脾胃病，我一看不对，他是脾胃湿热，很快的就陷到了肝胆，才想到了他会不会发黄，一看，果然黄疸了。《伤寒论》就说了，“小便不利，其人发黄”。

另外一特点就是发病更快。感冒症状四个小时就出现黄疸，受寒，就不可以从湿化啊？

他体质不一样，它化生的直接病因不一样。我们这里讲的病因，引起肺部病变的病因均指直接病因，包括风寒暑湿燥火热浊毒及食和虫。食，是指这个饮食已经留置在胃里边，变成了邪气。

饮食怎么是病因呢？饮食变成了病因。我们就碰到了吃饱了就喘的嘛，我们喘的病历都公布在网上，大家有耐心就翻嘛。那这么多病因你用哪个办法？当然浊跟湿，浊是一个专题咯，这问题大了。这个虫，中医还不一定认识呢，这借了西医的观点诶。

第二个发病机理是多途。发病机理是多途，关键病机有多种。

发病机理，喘是正邪相争引起的。就是说你浅表的喷嚏没有了，你中间层次的气，排湿、排寒、排风的咳嗽没有了，最后一道屏障是肺气，最后跟邪的最后搏斗，它才会喘。有时候他在喘，习惯了，但喘的不厉害，为什么？正邪相搏，不剧烈。正邪相搏，邪进正退就慢慢就喘。喘了还可以陷心包诶。

《素问·咳论篇》讲“五脏六腑皆令人咳”，我加了一个喘字。也就是说，两千年以前我们的古人就观察到了，这个咳喘啦，不是一个来路，也更不是一个去路，他的来路去路各有不同。他来路不同，机理就不同，千变万化的。

辨证论治的机理，现在是什么机理我就管什么机理，所以懂得辨证论治的人是中中手，最多是中高手。抓住它的基本趋势以及它的发病机理，那才是高手。但是你中手没做到，你做不了高手，循序渐进。

那么辨证论治，它比如说，风邪犯肺的“犯”，犯，“郁”，你像痰湿闭，郁闭胸，郁，郁胸，是吧？比如白果定喘汤，它是寒风郁于表痰气郁于里，你就白果定喘汤。郁，“闭”，刚刚我们也举了闭的例子，我们也谈了结的例子，这两个是一样的例子，但是必须比较习惯用于表，当然有心包闭阻。

那么风寒闭于表引起肺气失宣，麻黄汤就可以出现喘嘛，是吧，那是闭表嘛。闭、结，刚才我们讲了痰气胶结，饮气胶结。上逆是肺气上逆。

当然我们谈的食，是什么呢？食滞实造成的胃气上逆影响肺气，一吃饱了就咳，一吃饱了就喘，那个也是一个上逆、上涌。那是阳明影响肺，“五脏六腑皆令人咳”，胃络通肺，它可以影响嘛，胃气可以影响肺气。

上逆，痰涎涌阻，失降，那才会咳、才会喘。火邪燔灼，喘的同时咳血。

化燥，那么伤及了阴就可以化成内燥。那么热转成真正的燥，在肺里面容易形成，但是单纯的燥不太容易形成喘。只是说这个湿热也好，热邪也好，甚至偏寒风以及凉燥也好，它可以形成肺内的燥邪，虽然少，但会伤肺内的津液阴，因而形成一点内燥。所以这个化燥列为病机，它通过伤津、伤液、伤肺之阴的，化成了内燥。它不是燥邪，不是实性的燥邪。

气虚，阴虚都是虚，肾阳虚，不纳气，虚，亏损，肾阳亏损。肾阴亏损的气阴上浮，欲上脱，比如，都气丸证，就是六味地黄丸加五味子，就是气阴上浮欲脱，是吧。失纳，欲脱，失纳就是肾不纳气，肾不纳气。这样的机理蛮多，机理有多种，不同的机理就要用不同的办法，你还能用一种办法吗？你还能用固定的办法吗？这不是挺幼稚的嘛！所以要知道病机。

这是第一，先议病后议药。

第二，那么除掉了先议病后议药的第二个原则是“必伏其所主而先其所因”。

你这么多病因，它可以相互兼夹，这么多病因病机夹在一起，何者为主啊？“必伏其所主”，复杂的疾病你要找他的主要原因和机理。“必先其所因”，来龙去脉要搞清楚。

第三个原则知常达变。那些病因会相兼为病，一相兼就变了，那是在常的基础上的变。

第四个基本观点，本源一错，万虑皆失哈。这些概念没有，哮喘肯定治不断根，不要说哮喘你治不断根，稍微一点的慢性疑难病，你统统治不断根。

循序渐进，因势利导

比如风寒闭表，痰热郁里，伤及气阴，兼有瘀血，这么复杂的例子。那你开一个麻黄汤，加了桃仁，结果怎么样？首先解除的往往是表的风寒，他出汗就退热。风寒闭表的病因病机除掉，他就会咳嗽明显一点。他喘没有了，咳嗽会明显一点，他在排痰热。这个时候你就要循序渐进，你就要以化痰热，养气阴为主，兼化一点瘀，你就不能继续用麻黄桂枝了！

循序渐进啊，性质起了变化嘛。他闭表的风寒没有啦，你还要用麻黄汤啊？效不更方，那是指单纯的顽固，单纯的病你可以效不更方。复杂的病呢？病因有增减，病机有进退，病位可以移位诶。

什么意思呀？刚才表的邪气就没有了，只剩下里的，你这个病的病位已经变了，你还解表呀？越发汗，气阴就更虚诶，气津就更虚诶。所以要循序渐进，因势利导，这是所有的病的治疗原则。

这是中医非常科学、非常高明的地方，因势利导是中医治疗所有病的大原则。

第二个要辨析病因。这是前提，本源一错，万虑皆失。基本的错了，你分析的再细都是多余的。

刚才我们讲，病因多种。比如说，犯肺之表的病因。这些病因都是在体内形成的，形成了以后它伤害肺之表。那么表风的主症，比如鼻鸣、鼻痒则泣、流清涕、喉痒则微咳喘。表风，以上四症吹了风就会更明显，跟外面的环境关系很大。因为它在表，跟外面息息相通，甚至发热、恶风、自汗，脉多寸浮。发热、恶风、自汗而喘，那就是桂枝加厚朴杏子汤嘛。那是比较的厉害的，不厉害的就不发热嘛，他阳气也不足嘛。甚至整体脉浮（或兼弦），这是表风的主症。

主症并不可能个个都出现，也不可能满足。有一两个主症，还要跟相类似的病因相鉴别，而且这个鉴别要扣的到病因病机的理论来鉴别。

喉痒则为咳喘，其实这也是个鉴别要点。鼻痒则嚏，这就是表风，大家以为这好奇怪，哪个鼻子不痒还会打喷嚏呀？有，有的过敏性鼻炎就是鼻子酸就打喷嚏，表湿，有的风热湿就鼻子胀就打喷嚏，有的热气上涌鼻子气一上冲，不痒不酸就打喷嚏，那个喷嚏四层楼都会振呀，不晓得几响。

那这些佐证还可以，风就头晕，寒就容易痛，湿就头容易重，这就有点鉴别的价值。风湿，风饮，风寒，尤其寒为主鼻塞就比较明显。以风饮的鼻涕最多，风热的就头昏胀了。

重点讲风湿，其他文献基本上没有记载，就只有《伤寒论》里面跟这个相距甚远的描述，《伤寒论》的277条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，此为系在太阴。”

风湿，犯，注意我们的前提是在谈犯肺之表的病因，也就是说这个风湿是犯肺之表，肺之表在哪里呀？在皮肤，肺主皮毛嘛，肺开窍于鼻，在鼻子，表是这些组织。所以中医的病所概念不完全是病位概念，你讲他流鼻涕打喷嚏，讲他的邪在肺有点错，它邪最多讲在肺之表，它是属于肺，所以张仲景讲“系在太阴”，系在属肺之表，属脾之表。所以病所的概念是讲病之所在，更重要的是讲病之所属。

风湿犯肺之表，鼻塞厉害，气声很沉闷，甚至不得出来，阳不出来。这个鼻涕粘是它的特点。脉浮而涩，脉软而寸浮，蕴蕴发热，手足自温明显，头昏蒙而重，面色微黄，鼻子酸痒则泣，全身觉得很累，乏力，酸重，微汗出，胸可以微闷，大便可以微溏的，这样一派风湿，麻杏苡甘汤证啦。那当年的张仲景治的麻杏苡甘汤证是在肌肉，其实这个咳喘麻杏苡甘汤证效果很好。

第一句话，喘如果再发展到咳多，喘消失，咳嗽增多而排痰容易，那以后转到喷嚏多，那属于病情好转。

第二句话，这个喘发展到那个一旦感冒咳嗽发热也属于病情好转。

第三句话，就是说喘明显发作皮疹，这往往是哮喘断根的前奏。

这里一份姓彭的病历，这个哮喘是我们看的最长的哮喘。如果没记错的话，8岁来看的，我们去看他的时候端坐在床上呼吸已经将近20天了，就是躺不下去，结果病情就显得相当的复杂。

相当的复杂，第一有太阴风湿表证；第二这个太阴风湿表证夹了一点寒；第三，里面夹了湿痰饮，而且饮很厉害，正因为饮很厉害所以躺不平；第四，气阴大虚，气阴相当的虚。气阴大虚，甚至有肾气阴的虚，不但但是肺气阴、心气阴。初看的时候舌质比较红，我们还以为他是什么阴虚引起的，到后面出了疹子我们才知道，他营分的风热还很明显。

我们要作几个说明，我们开的第一个主药等于是开了麻杏苡甘汤。但是是用藿香叶代替薏苡仁，因为他汗出不能彻腰，他郁闭于皮肤腠理，以及肌肉的湿邪比较明显。这个时候麻杏苡甘汤的薏苡仁我们就换了藿香叶，而且用量也很轻，因为他气阴两虚比较重，所以即使后面好转了麻黄也只敢用8克。

有一个阶段开头记录了他到了亥时就喘的厉害，那是因为他气虚，到了太阴主时，亥至丑。

《伤寒论》第274条：“太阴病，欲解时，从亥至丑上。”那是他气虚，正邪相搏他就喘的厉害，这是一个发作时候。

到了早晨4点，《伤寒论》第272条：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”这个时候寅时是少阳主时，它是焦膜里面停的有痰水。所以少阳主时的时候也正邪相搏，他就喘的厉害一点，那说明他有虚象。他不等于说不喘的时候病轻，喘的时候病重。恐怕中医正相反，喘的时候说明他正气能跟水饮相搏则喘，所以我们后期用补药也用的比较多。

所以这个喘转为咳加重加频；慢慢的咳嗽又平息一点，痰浊容易排出；平息了以后，喷嚏明显增加，而且打的比较响，鼻子里面的卫气增强了才会打喷嚏，卫布津才会打喷嚏、才会流鼻涕，否则他就一竿子插到底，这就是好转。

好转也是一个变化的过程。饮减少了，湿留下了，你就要清湿为主，你不能老用葶苈子呀对吧，你就要透湿的办法。湿，风留注了，寒除掉了，你就不能再用麻黄呀。

好转也是一个病因增减，以后多数是减了，病机进退，当然多数是病机也在好转。

所以这个本源不能错，一错就错的厉害。

重点讲风湿，可惜风湿引起的哮喘，甚至引起的咳嗽，引起的咽炎这些书上很缺，所以我作为重点来跟大家介绍，否则你诸法都不灵。

这个是张仲景讲伤寒，怎么呢？你受了寒，寒中了哪里？直中太阴，太阴之上，湿气主之，太阴本气的生理主气是湿，那么它就容易从湿化。这是《内经·天元纪大论》里面的话：“太阴之上，湿气主之”。

天地的太阴经也好，人体的太阴经也好，它的属性上面是属于湿的。所以张仲景在《伤寒论》里面，太阴的主症第一条就是“腹满而吐，食不下”，就是伤了寒，从寒湿化。

《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”

那么如果寒邪伤的是太阴之表呢？太阴之表主肌肉，太阴主四肢，太阴脾开窍于口，这样一类的病。如果浅表的组织里面受了外寒，浅表组织器官的功能、代谢就异常，它的营卫气血的运行就异常。那么侵犯了太阴之表，就容易从湿化，所以张仲景就把临床的实例拿出来。《伤寒论》第278条：“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”

这一例病人伤了寒，伤了寒以后，脉浮缓，你还以为是一个太阳中风桂枝证。但是他出现的症状是手足自温，就等于讲这不是太阳病，这是太阴病。虽然是太阴病，它是指系在太阴的太阴之表的病。那是太阴之表的什么病呢？他没讲，病因他没讲。

这个手足自温什么概念？太阴风湿表证只有张仲景懂，中国历史上我们还没发现第二家懂，关键的一个症状就是手足自温。什么叫手？腕关节以远就叫手；什么叫足？踝关节以下就叫足。

什么叫手足自温？温是指温温发热，温温发热，这个手足温温发热比正常的人温度高，你摸上去，这个温温发热就是后世所讲的韫韫发热。摸上去有点热，越摸越有点后劲，韫韫发热，就叫温温发热。

那什么叫自温？张仲景碰到的那几例都属于手足温温发热，全身不发热，那这个意思是什么意思？他就是手足温温发热，量体温不高，量手温往往升高。手温比体温高，远端应该更低嘛，因为它是体内的热量通过血运带到体表嘛，带到四肢嘛，越到远端越凉嘛。

这是反向，为什么？脾主四肢之末，为什么呢？因为表寒直中三阴往往是在阳气不太足的人身体上容易出现，正因为他阳气不很足，当你寒从湿化的时候，阳气与湿争，争不起来，它就在四肢之末相争，四肢之末发烧，全身争不起来，全身不发烧。

如果一旦他身体体质强了，他全身就发烧，湿邪闭阻可以无汗恶寒，同时有发烧，而且可以有高烧。这就提示着病情好转，为什么？正气增强，他由身体不发热或者身体低热上升为高热，他免疫力增强了，正邪可以相搏了。

但全身发烧的时候，手指自温是什么现象？是手比体温更高，摸得他手更烫，身上韫韫发热，手更韫韫发热，他就这个反象，他是太阴风湿表证嘛。

所以大家看一下108页，手足自温的概念，这个是太阴风湿的诊断要点，跟风寒，跟中风，跟什么寒湿的鉴别要点。

手足自温，这是太阴风湿的诊断要点，跟风寒、中风、寒湿的鉴别要点。

这里跟大家念一念一些主要的现症。

犯肺之表的风湿的主症：鼻塞。不是脾之表，脾之表往往鼻不塞。

犯肺之表，往往有鼻塞，喷嚏声音较沉闷，涕白而粘，略咳喘，但是咳声比较沉闷，因为湿邪压抑嘛，声如从瓮中出一样，痰少白粘，粘就是湿，手足自温，脉软寸浮，不像太阴脾经。

太阴脾经的风湿表证的主脉是不流利或者略涩，脉浮不流利，足太阴脾经风湿表证往往手足两经相兼。

手太阴的风湿表证，它的脉象往往是寸浮而软，脉浮不流利嘛。甚至全身韫韫发热，但是全身韫韫发热的时候手足自温更明显，比全身不发热的时候手足自温还更厉害。它的一个特点就是身体倦怠，他说他好累，那个累比疲倦形容的更贴切，兼而有疲倦、沉重、不舒服的三种感觉。微恶风寒。他的佐证是头昏蒙。鼻痒酸则嚏。面色微弥黄，口不渴。微微有点闷，这波及到了上焦的焦膜。大便微微有点溏，脉濡而更缓，舌苔白微厚。

风饮

风饮可以犯表，比如溢饮就是饮邪犯表，比如张仲景在《金匮》里面讲：“溢饮，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”实际上就是脸色浮肿，饮邪犯表，用发汗推动津液的药来治疗风饮。

这个风饮的也有一定的特点，眼脸有点浮，痰涎多而粘，透明鼻涕多而粘。不是像受了风寒就流清水样的鼻涕，那是很轻的水，那不是饮，饮没有流的那么快。而且它往往是交替的鼻塞，倒到左边睡左边塞，倒到右边睡，五秒钟就换到右边塞，这是流动的饮。

里饮，比如说小青龙汤，它是表寒里饮，实际上它也可以治表在的水饮。如果仅仅是太阴的风饮表证呢？小青龙汤就不合适，那你就要用一些麻黄桂枝加什么？加防己，加生姜皮，这是化表饮的药。

那么我们上面谈了风寒热湿燥饮这些等等病因，其实它还可以相兼为病，比如风湿夹寒，风湿夹热的很多，比如风饮夹寒的也很多，那它可以相兼为病，但是它是肺之表。

我们下面稍微介绍一下肺之里的邪气，也就是说它的病因慢慢由表陷了里，或者它就直接的病因是在肺之里形成，以后对肺之里的功能组织造成损伤，那就是肺之里的直接病因。受了寒它化为风热，结果喉咙红肿化脓，直接病因是风热，间接病因远因是外寒。外寒是间接病因，而风热是直接病因。

伏风

伏风，何以见得伏风呢？有些人稍微遇到一点外风外寒外湿，甚至外热，受了外面气候的一点影响，马上就喉咙痒就咳喘，马上就发，就跟西医讲的过敏一样，这不是过敏，这里面有伏风。

在临床上看到：产生伏风的原因和机理主要是湿邪、饮邪，其次才是痰湿郁遏风邪，使风邪内伏。

第二个是往往建立在肺气不足的基础上。有些孩子一咳嗽就流眼泪也是风饮诶，风饮的多诶，眼泪直流。咳的要死，终于把痰咳出了很多，呕出了很多痰，他不咳，为什么？压抑的因素消失了，伏风暂透，他就咳喘结果，这是他的一个特征。终于把压抑的因素排出来了，所以他往往是痰涎湿邪压抑了伏风，一旦咳出来了伏风暂时可以得到缓解。

它的佐证是其脉寸浮弦旺，然亦可不浮，甚至寸脉沉。他压抑在里面，他的痰饮压抑了，风伏在里面，所以寸脉可以沉，甚至可以沉弱，因为肺气有点不足。

在临床上可以看到一个典型的伏风症状：咳的厉害他才能打喷嚏，否则想打喷嚏很难，是风在里面。鼻子痒、酸，打喷嚏打不出来，咳几下就打出来了。肺气来争抗了，他压抑的因素暂时宣了，它的气布起来，卫气才能排表的，而不是排里的风湿才打出喷嚏来，这就往往是卫气虚。

所以这种伏风往往还要补点气，甚至用点黄芪升提的，用点桔梗升提卫气，这个基础上，用点祛风的药，比如用点蝉衣呀，偏风的，用点荆芥穗呀，这样来去，甚至还用点汉防己祛风湿饮，他才慢慢会好。

浊痰

我们稍微提一下，里面有浊痰，因为浊这个概念素来是含含混混的，浊有浊的独立意义在的。这个浊痰就它的症状跟湿痰一样，咳，其声不扬，声如从瓮中出；脉象濡软，或者不流利；痰多易出黏白，跟湿痰的主症一样；但加上时时咳痰如败絮，甚至腥臭，这是浊痰。

这哮喘里面也有一些。每日但坐不得卧，面色垢腻而秽，这个就是痰气胶结，那往往是浊痰，所以那个皂荚丸是去浊痰跟破气结的方，那个痰不咳出来，甚至会带黑色，那个湿浊痰会有点腥臭。

瘀血

久病入络，上焦肺的病，痰湿的肺，在气分停留久了，慢慢可以阻滞气的基础上产生瘀血，就是说湿浊还可以入血分跟瘀血胶结在一起，这就是痰瘀胶结。痰瘀胶结的基础是瘀血。

瘀血，往往是在常年咳嗽的基础上形成的，以瘀血为主的咳喘，很难有宁息之日，几乎就天天持续性的哮喘，而且渐渐嘴唇就发暗，面色就暗紫，舌质暗，甚至两边有暗斑，舌底的血络就曲张而暗黑，脉弦涩。当然瘀久了，痰里面可以咳一点暗色的血出来。他这个说话声、咳嗽声都不扬，因为它往往是气郁的基础上形成的。胸中有彻痛，或者咳倚胸胁痛，咳倚胸胁痛倒发展了上焦焦膜，脉象转细就是入了血分。

那么有淤血的话你就要加化瘀的药，比如咳的厉害用桃仁，喘的厉害用地龙，这都可以作为用药的参考。

病机，我们稍微简单提一下：

肺气失宣

肺气失宣可以因为表气的闭或者郁影响肺气失宣，而失宣就影响了肺的肃降，所以上逆而咳、上逆而喘。也可以因为有痰湿闭阻在上焦焦膜。肺气它要通过焦膜，它的气血阴营卫津液才能敷布到皮肤、体表。上焦焦膜一堵，肺气也失宣，失宣了也就影响它的肃降，也就可以咳喘。

肺气上涌

比如痰热上涌就喘，热邪上涌都可以喘。

肺气结而不能降

痰气胶结、饮气胶结就致肺气结而不能降，甚至湿痰瘀血的胶结影响了肺气降都可以喘，这就是病机。

肺降受阻

肺气降受阻，这里面大家可以谈一个肺降受阻。其中最多的发病是因为中焦焦膜。因为焦膜者通调水道，水津潴留就可以变痰、湿、饮、水。一旦中焦阻了肺气的下降，肾纳肺气的功能就受到了阻遏，它也可以为喘。这个典型的，在急性病里面是咳了就容易呕痰涎，呕吐了以后他的咳喘就可以减轻。

气欲上脱

这个机理要懂，这个机理的诊断依据是：喘急欲脱，身惶惶然难以自制，神惶惶难以自制，张口抬肩，往往常伴着厥汗出，这属于危症，这个时候我就劝大家不要单纯用中药了，其它的都可以。

我们已经谈了很多关键病机前面，气阴两虚呀，气不降呀，气受阻呀，气不纳呀，气上脱呀。

还有很多病机没有谈，有营卫不和呀、卫阳失固呀、气津两虚呀、热入营血呀，何况邪在肺之里、肺之表还有营卫气血之分，连寒邪、热邪、湿邪都要分气血营卫。

那么这样就造成了一个非常复杂的局面，那我们还是观其脉证，鉴别它的病因病机，作出相应的辨证诊断。来针对它的病因病机进行治疗，也就是说辨证论治、随证治之。

辨识病所

病所，包括“病之所属”及“病之所在”（病位）两层含义。在辨识具体证候时，我们追究是“癥结病所”。

《素问·咳论篇》：五脏六腑皆令人咳。

第一个类型，只是来源于肺之表里的哮喘，那表里皆寒、表寒里饮、表痰里痰、表寒里热都可以喘。

但我们想谈一个常见的大家不会书上没有探讨过的一种类型，就是多发疑难病证的一种。

太阴表里相兼的喘的类型

这就是我们所讲的手太阴表里相兼，风寒湿犯表，湿热痰犯里，这是非常多见的一种咳喘的证类。

主症：感受外风或外寒，导致鼻塞、喷嚏清涕多、而微夹黄浓涕。清涕多可以是风，可以是寒，也可以是湿，也可以是饮，说明它很可能表有风寒湿，微夹黄浓涕，说明有热，粘往往就是湿，其次才是饮。微恶风寒，发热而无汗，表有风寒。咳声沉闷，夹有里湿或者是表湿。喘促，肺气失宣。痰多黄脓易出，痰多里有湿痰，因为是黄浓，里有湿热痰。口微干而饮少，口干有热，饮少说明夹湿。小便黄，气分有热；畅利，里无停水。脉浮数或兼弦；那么浮数，浮有表风，有表邪，数可能有热，里面有郁热；兼弦，弦也可以主风；不流利，往往是表湿。手足自温，百分之九十属于手太阴，不是属于太阴风湿表证特有的现象，手足自温有九层的诊断价值，程度很高，没有百分之百哈。中等程度的发烧。

这个时候用经方应该这样用：麻杏苡甘再加一点前胡祛痰，加点藿香透湿，加点射干祛湿痰，再加一点黄芩。

这里要注意几个问题，因为这种病是感受外寒外湿引起的，里面的湿痰热是继发于风寒湿郁表而引起的，所以必须透表、发表为主方，以麻杏苡甘为主。并且麻黄藿香的量要远远大于黄芩的量，否则你寒凉过度，寒邪不能透，湿邪也透不了。

我们还谈了一下善后。服药后，随着汗出透彻，体温也会下降，哮喘会平复。但咳嗽有两个可能：一个是减轻；一个是加频就更咳，咳嗽更频繁，但是咳的更浅、更松，痰易出，这是好转。正因为有咳嗽，所以要用善后方，可以用千金苇茎加杏仁滑石汤善后。

如果有脉弱、咳嗽气短，那说明伤了一点肺气肺津；口有点干可以加一点沙参；甚至出现了剥苔，加点麦冬或天冬，它就痰热伤气阴嘛，但是要少加，加重了它的湿邪就死灰复燃了。

第二个类型，五脏六腑皆令人咳，其中一个就来源于阳明。

《伤寒论》34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根芩连汤主之”

阳明多气多血之经，阳明气分的热就容易伤肺，就可以引起肺气热而喘咳。麻杏石甘汤证可以出现喘，石膏就是用来清气分热，葛根芩连也是清气分的热。

这是阳明经为主的气分热，所以你要用葛根芩连汤。

太阳与少阴相表里、厥阴与少阳相表里、太阴与阳明相表里，这就简单了，太阴的病可波及阳明，脾的病可波及胃，胃的病可波及太阴。脾胃是足经，手经也一样，手阳明大肠经的热也很容易影响手太阴肺。

当然也有发于手太阴肺，以后波及到阳明的。

《伤寒论》278条“其人暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实腐秽当去故也。”

这是太阴的病走阳明解，走大肠解。

那么太阴波及到阳明的喘，如《伤寒论》“发热而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”

无大热，因为他出汗，摸他的体表，热并不高，你量一下体温，可能是38℃、39℃，甚至40℃。

如果他大热而渴，就要重用石膏。麻杏石甘汤就不是麻黄比石膏一比二，可以一比三，气分热盛；太阴已经在涉及阳明了，一旦太阴涉及到阳明，阳明反过来又会影响太阴的喘，更加重他的喘，也就是说五脏六腑皆令人咳，胃热可以引起喘。

足阳明胃经脉的热也可以引起喘。手阳明大肠经里有燥热也可以引起喘，承气汤证就有喘的记载。拿五脏六腑来讲，肺与大肠相表里，燥热也可以上冲致喘。有些喘的症结问题在阳明，发自于阳明影响了太阴，这时候你不懂得从阳明用药。

那么我们举一下跟阳明有关的临床上非常常见的一类症候。

主症：近两日感寒受风，鼻塞流鼻涕黄浓涕多而粘；微恶风寒，发热，热多寒少；汗多，即使它夹了一点湿也汗多。

《伤寒论》196条“阳明病，法多汗……”

热偏重，所以热多寒少，微恶风寒是风湿对表有点郁而引起的微恶风寒；咳声比较高亢，夹了湿有点紧迫；喘促痰少；小孩经常烦哭，哭的时候也比较多汗也要喝水，这就是阳明病的风热表现。夹了湿，饮不多；小便黄，脉浮数而兼滑；手足自温，手足自温是太阴表有风湿；这里有一个脉滑，本来太阴表有风湿，应该脉可以不流利，但由于阳明气分的热它可以出现一个主脉是滑脉。

阳明气分的热的第一主脉是数脉，第二主脉是滑脉，不是洪脉，洪脉是一种少见的阳明气分有盛热。尤其是小孩一摸到了滑，首先诊断的是气分的热。

这个时候太阴表有风湿热，同时阳明表也有风湿热。

这等于是太阴兼阳明两经为病，邪气都是风湿热而且同样都犯表，也就犯的是两经之表。这时候你就要会用两经的表药，麻杏薏苡甘汤合葛根芩连汤。

如果汗出不彻，微微出一阵汗等下又停，咳嗽比较紧。这是风湿夹寒犯太阴之表而且风湿夹热犯阳明之表，这个时候照用麻杏石甘。

如果是风热大汗出，这个时候麻杏苡甘汤的麻黄就要改成桑叶，辛温就要改成辛凉，桑杏苡甘合葛根黄芩，黄连可以不用，再加一个藿香叶来透湿。

如果脉兼不受按，那就是气虚；舌质略红微剥苔，那是气阴两虚，可以加点北沙参、五味子，五味子敛气止喘。

第三个类型来源于脾，来源于足太阴脾表里相兼，表里发的哮喘那更多了。

《医宗必读·痰饮》：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，这也是哮喘的来源之一。

第四个来源于手少阳三焦经的表里以及病所该经表里的哮喘，这是重点和难点。

这里面也涉及到多种病因，湿痰水饮郁的有热，郁的有火，郁于焦膜，这是一类很多种病因；还有一类是痰瘀胶结，清浊交混，就是湿浊与瘀血胶结于焦膜，进而引起肺气的宣降而喘咳；或者内陷于肺而自喘。

这种病在阻塞性的支气管炎、阻塞性的哮喘、肺气肿，在经常用激素喷喉以后，这种病人越来越多，所以变了我们的重点。它多数是体表的，或者肺中之邪传入，或者留置，或者郁结于焦膜，郁结于焦膜反过来影响肺气的宣降而作喘。少数是焦膜之邪传于肺之中而作喘。

他们的病机性质有的是郁，有的是结，有的是虚，有的是满溢，有的上逆，有的瘀阻。

自从《温病条辨》出了以后，上焦行于肺，中焦脾与胃，下焦肝与肾。上中下三焦就变成了一个这三个地带的代名词，焦膜的独立性好像一下子就化成乌有。实际上焦膜是包括在脏器之外在躯壳之内的那些网膜的组织、腔囊，比如胸膜、隔膜、腹膜，这些东西都是客观存在的。

由于焦膜介于半表半里为什么？躯体之内，躯壳之内，脏腑之外。所以它一旦有结有热，它就会影响体表的组织。它就会在中焦就引起腹肌紧张，引起腹肌压痛，西医很清楚这是腹膜炎，中医也很清楚这是中焦水火胶结，因为它挨近肌肉，所以引起了肌肉的紧张。

《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”

三焦焦膜病就容易停水停饮停痰，它停了以后可以郁，胸气一郁，肺气就失宣嘛，就哮喘。这样的病就变成了不治之症，西医没研究，中医编教材的人不懂三焦。

我们的诊断要点：

1、往往是反复感冒支气管炎和肺部感染。肺部支原体感染了、病毒感染了、细菌感染了、经过多次抗菌素静脉输液、甚至物理退热、肾上腺皮质激素、皮质类固醇嘛，这样的治疗史，慢慢湿邪水邪就聚在焦膜了。

2、每次发作这偏持续性，持续几天。它顽固点，那是专业的人觉得奇怪咯，不专业的人觉得特殊咯，这有什么，效果不好嘛，那么往往非用激素不可。但是它用的效果也不像没有焦膜病的那么好，而且用了以后啊，他的哮喘发作更加频繁更加重了。往往有这有一个发病史。

3、往往有邪气（多为湿、痰、水、饮、火、热）闭阻上焦（如持续性胸闷、堵、痛、咳唾引痛胸胁或背）、中焦（如心下痞闷、腹满、难以深吸气、难以平卧、咳甚则呕恶痰涎、咳引心下及胁痛、寸脉浮关脉沉）的症状体征。

我们在深圳统计哮喘，哮喘里面这两位几乎平分秋色，远远多于单纯的肺表里相兼。哪两样？太阴兼阳明，太阴兼少阳，两个几乎并驾齐驱，占第一位。

我们前面举了太阴表里同时为病，但是它兼有一个情况，兼有水饮湿痰郁上中焦，上中二焦，都有湿痰水饮四种邪气，而且是在焦膜之里。兼有湿痰水郁上中二焦之火的症候，为什么？三焦属于火腑，属于少阳相火的火腑，它又是通调水道，它的水道三焦又有一个基本功能元气之别始。

你的水饮一郁它就有火，湿痰水饮郁少阳的阳气就可以化火。

《伤寒论》263条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。

口苦为火之味，小柴胡汤证的胸胁苦满就是中焦证，根本不是胆经为主的病。

主症：与手太阴之表有风寒湿、手太阴之里有湿痰热的主症相同。

我们前面讲了我们不再重复，症状是一样的，脉证可以重叠。但是它另外还兼有临床表现。第一痰很难咳出，为什么？它不在肺，他的痰在焦膜，满胸腔的水却是干咳，为什么？不在气管里，排不出来，在焦膜。

这个时候以焦膜为主，它的痰就难排出来，所以我用了一个但字，跟原来不同，这就是鉴别点。

另外还出现咳逆倚息难以平卧，卧者则喘甚。它的饮重，喜呕、呕不出，有时咳甚则可以呕出较多的痰涎，胸闷不减，甚至胸胁胀满痛，咳唾引痛。肺炎没有哪个痛的，一直要影响到胸膜炎才会痛，到胸膜发炎它就咳唾引痛，这就是焦膜病。

它有形的湿痰饮闭到了胸胁它就持续的咳喘，如果湿痰饮郁在中焦就心下痞，痞闷，或者痞胀按之有点硬，这个时候就影响腑气的通降就可以便秘。这个时候往往就小便不利了，脉多浮弦数涩,它往往关略沉。

《伤寒论》128条“……按之痛，寸脉浮，关脉沉，此名曰结胸也”。

所以要学脉诶，真的要学脉诊呀，我们奠基了，我们开了七次班。

舌苔多滑腻，黄厚滑腻。这样的病到处辗转治疗，越治越严重。

那么就是有一种情况我们讲一下，稍微介绍一下，它这个恶寒发热无汗都可以有，是吧。但是其实因为它涉及到焦膜它可以寒热往来，它甚至可以寒战高烧。这个时候的治疗原则，表里双解，解表为主，太阴少阳必须同治，否则你就治不好。

麻杏苡甘汤解太阴风湿，风湿犯表。那么这里柴胡黄芩开达少阳，在有往来寒热有寒战高烧的加柴胡，没有往来寒热的可加柴胡、可不加柴胡。

柴胡开达少阳之表，也疏达少阳之里之郁；黄芩泻里面的郁火，焦膜里面的郁火。防风去少阳太阴之表的风寒湿，防风既走太阴，当然它主要走足太阴脾经，又走少阳，手足少阳均可走，祛风兼去寒湿，帮助柴胡、帮助麻黄祛风寒湿。

半夏、葶苈子化痰水饮，化痰水饮；郁金宣胸解上焦，柴胡偏重解中焦，也可以解上焦；柴胡但偏重于疏达、宣达中焦，郁金偏重于解上焦，解上焦的湿痰饮之郁，这是祛痰；射干、藿香配郁金解上焦的能力会更强；枳实泄上焦和中焦破气止喘。

哮喘或者是喘息性支气管炎，或者喘息性肺炎的患者，那么来源于太阳，这是来源于少阳咯。

第五个来源于太阳，麻黄汤证里面就有喘；

第六个来源于厥阴，比如肝乘肺，肝火刑金，这些等等；肝的寒饮犯肺可以喘等等；

第七个来源于少阴，比如水气凌心肺，或者哮喘兼有心肺气虚影响哮喘，这跟少阴有关。

第八个来源于肾阳虚衰，肾不纳气可以是哮喘的归宿，也可以哮喘，这就来源于少阴。

第九个来源于三阴合病，阿斯玛思综合症，十二经皆令人喘咳一定要懂。

那么这里最后我们讲几句非常重要的话提醒大家注意、供大家参考：

第一个不要去分型。病无定型跟兵无常势一样，定不了型的。大家看各路来的病因病机，伤害了哪个部位或者从哪个部位来的病影响了肺，都可以发喘咳，病因病机和来路是随机性的，否则你要随机抽样干什么呢，它是随机的。

观其脉证，问其起病史嘛，都是证据嘛，这才是辨证论治诶。个体的差异遇到的情况、吃的药、原来的体质不同，这些情况等等不同，它情况都会变化的，只要它主要的诊断依据有了，再进行类似的鉴别。

不要去先进学落后，定格定型，方证对应死，它情况一变就对应不死的。如果你学落后，不要说哮喘你治不好，多数病治不好。

你用固定不变的而且是局限的眼光来看待一个复杂不停变化的一个复杂的过程，那你怎么解决的了呢？这是我们讲这一课的目的，随机的注意，否则随机抽样法就没价值了。

第二个我们选太阴表有风寒湿、里有湿热痰，选太阴阳明两个表证相兼，选太阴表有风寒湿、里有湿热痰而兼少阳之里痰湿水饮郁火证。我们之所以这样来选，第一它常见；第二它是难关，难在书上没太出现过；第三这是哮喘产生的中间阶段。

不会从这里辨证，就不可能把哮喘治断根再进一步退，这三个类型的情况是时病变杂病的阶段。这三个情况是哮喘治断根好转过程当中常见的中间阶段，可要细致呀，可要懂呀。

还是这句话，讲这个课为的是救人、治病，我的话这一节哮喘肯定没讲完，比如三阴合病怎么治？中医也很简单，这些等等，我们留到下一次疑难病讲习班再讲。

又浪费了大家时间，谢谢大家。

资料来源：夜半钟声潇潇雨 2021-12-21（转自：姚梅龄工作室）