资料来源：棒棒医生 2022-09-08 12:48

某一疾病的当前最佳证据大部分都收集在最新的指南里，只要愿意学习，就可以轻松得到。困难的是，如何去落实这些最佳证据，这是循证实践的关键。

有一些证据，只要医生接受新知，改变观念，立刻就可以做到。

比如，心梗发病24小时内就应该查血脂，并且，只要没有禁忌症，就应该启用高强度的他汀治疗并长期维持。这不简单吗？医生大笔一挥就可以做到。但是，如果观念不改变，仍然不容易。我见过很多医生不敢使用高强度的他汀，总要打一点折扣。就像髋关节置换术后24小时停抗生素，也总有医生不放心，非要延长几天。这种观念上的障碍有时候顽固到不可理喻的程度，只能通过反复的培训来慢慢改变。

然而，有一些证据，无论医生个人多么优秀，也无法凭一人之力做到。

比如，根据2013年ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南，急性ST抬高型心梗（STEMI）在发病后12小时内进行心肌再灌注治疗是ⅠA级证据，其中，急诊行经皮冠状动脉介入（PCI）是最佳治疗（ⅠA），而首次医疗接触（FMC）到PCI的黄金时间是90分钟（ⅠB）。这些全是高质量强推荐的循证证据，直接决定病人的生死。因为PCI每延长1分钟，年死亡率增加7.5%，可以说，每一分钟都关乎生命。

但是，病人自进入医院大门（还不谈急救车接病人的一段时间）后，诸多环节都不是医生所能左右的。比如：

急诊等待时间，那么多病人都在等，你能插队吗？

心电图出报告时间，急诊科有专人做心电图吗，医生做还是护士做？

心肌标志物出报告时间，即使抽血很及时，化验室离急诊科有多远？标本在化验室里滞留多长时间？(现证据认为PCI不需要等待心肌标志物结果)

30分钟内要吃阿司匹林和氯吡格雷，谁去取药，药房多远，病人缴费了吗？

急诊医生看病人后并不能直接决定是否做PCI，需要心血管医生会诊决定，会诊医生多长时间可以到急诊科？

会诊医生判断可以做PCI，还需要家属签字同意，家属理解吗？说话算数吗？不算数的话，还需要等更权威的家属来，有时候一个人来还不够，需要兄弟姐妹叔叔姑妈一大群人来才能决定，这时间算起来就长了。

总算签字了，从急诊转运到导管室的距离如何？有的医院很大，这个距离也不是可以忽略不计的，何况有时候还会有电梯故障。

最后，导管室的医生和护士是不是等在现场？是否需要临时电话通知？这也是一个问题。

把所有环节的时间都控制到最低限度，才能把总时间控制在90分钟以内，才能尽最大能力挽救病人的生命。这哪是医生一人之力所能做到的呢？

所以，你知道个人循证有多么无力吧？

必须组织出面，调动全院的资源，加上信息化，运用质量管理工具，再造全部的流程，才能落实指南里的那一两条ⅠA级证据。

质量的真髓之一是，用数据说话。上述各个环节的时间都要用数据来说话，而数据的第一要素就是真实性，不真实的数据对于质量改善是没有意义的。

所以，我们先要得到真实的数据，为此，需要进行现场的调查，到现场，采集最真实的数据。跟踪几个病人，就可以得到数据，时间最长的是家属签字环节，平均要花40分钟。

这是绝对花不起的！你怪家属无知是没有意义的，他们确实不懂，在家属的常识里，没准以为医院是为了赚钱，才逼他做PCI的。怎样缩短这个时间？我们改变了沟通的方式，做了一本图册，把心梗发作后抢救心肌的紧迫性以图说明之，一目了然；又做了一个简短的动画视频，更直观易懂。以往讲得口干舌燥，不及动画和图片的五分钟，这样确实大大缩短了时间，家属一看之下就签字了。视觉的冲击确实胜于千言万语，你用一大堆的形容词，不如给一张美女的图片，是一样的道理。

但解决这一个问题并不够，其他的时间也一样要尽力缩短。

这就需要系统的流程再造了。像急诊等候、做心电图、查心肌标志物、取药等等环节，可以建立绿色通道，盖个绿色通道的章子，全院通行无阻，不需要看交费的情况。胸痛优先和一键启动也是针对胸痛的特殊急诊机制，胸痛病人不用等，而只要启动机制，心内医生和导管室也提前准备，不需要等会诊结果。把这方方面面的细节流程都照顾到了，才能真正遵循具有最佳证据的黄金时间。

信息化是现代质量管理不可或缺的利器。

要实现黄金“门球时间”（从病人进医院大门到实现球囊扩张的时间）90分钟内，必须进行质量控制，而质量控制是从数据采集开始的。以前，是纯手工登记签字，设计一个登记本或查核表，各时间节点都签字登记。这种原始的方法不仅效率低下，而且花时间，不真实，登记者完全可以根据需要修改时间，明明是13时45分到急诊会诊的，给签为13时15分，数据就漂亮多了。

所以，实现信息化的时间自动采集流程非常重要。我们为此自主研发了时间追溯系统，病人一到医院就给带上RFID手环，可以被墙上的自动感应器感应，病人进出急诊科以及到达导管室的时间都被自动记录下来，这一方法我们是全国最早的；而医生到达急诊科、急诊科所做的心电图和心肌标志物等检查以及用药和导管室操作等时间，均可以在PDA上记录，医生用胸牌扫一下，或操作者打一个勾，就这么简单。所有这些数据都自动上传，各个环节，每一个医务人员，都有实时数据可查，有效的质量改善才成其为可能。然后，还可以整合到BI里，门球时间的指标可视化，可深挖，运用起来无比方便。同时，我们开发了急性心梗的个案管理系统，和电子病历深度整合，汇总一切信息和数据。现代质量管理离不开信息化。

做了这么多事，我们才把门球时间从最初的平均110分钟降到56分钟，达到欧美发达国家的水平（全美2013年平均64分钟），国内居于领先水平（2016年50家胸痛中心平均大于100分钟）。

决定预后的当然不仅“门球时间”一个指标，我们同时也关注其他关键指标，STEMI诊断后10分钟内服阿司匹林、PCI前给予他汀类药物、STEMI24小时内给予β阻滞剂和ACEI/ARB的比例均从非常低的水平提高到90%以上，接近100%。其他还有出院随访率、戒烟率等。

当所有这些过程指标都达标后，才会有最好的循证“福利”，最终的结果指标，我院急性ST段抬高型心肌梗死的院内死亡率从2014年的10.8%降至2016年以后的2.1%左右。

以组织的力量去推动循证实践，然后把循证内化为组织的行为和文化并维持之，这就是CCPC要做的事。