资料来源：棒棒医生，2022-09-14 13:13

我写过的单病种国际照护水平认证（CCPC）相关文章中常常提到“个案管理师”这个词，强调它的重要性，但没有说清楚他究竟是干什么的，不妨以CCPC-脑卒中为例，谈一谈。

传统的医疗模式中是没有“个案管理师”这个角色的。一个脑卒中病人到了医院，首先是医生接待，进行评估、诊断，然后开出医嘱；医技科室进一步检查，出具报告，发现危急值并报告；护士执行医嘱，并实施护理程序；如有复杂问题，请相关科室会诊。大致如此。这里面不同环节中的不同岗位实际上是各自独立的、分散的、被动的、无控制的。比如，康复、心理、营养、药学等科室是不会主动介入照护的，要等主管医生开会诊单才会介入；CT室按部就班排队检查和出报告，不会优先处理……

CCPC要做的是把各自为政的各种职位捏在一起，形成一个有机的循证的整体，个案管理师所做的就是这个“捏在一起”的具体动作，他所起的作用大致有如下几点：

一、督导CCPC小组成员严格遵循临床照护计划

和别的CCPC一样，卒中小组选择了6个AHA/ASA关于卒中的指南，将之转化成我们自己的《卒中临床照护计划》，并进行了全员的培训，自不待言。

接下来就是实施落实了，这意味着团队所有的成员都将改变自己过去多年来形成的牢不可破的职业习惯，不同小组不同专家不同医生都将按照同样的国际标准进行同质化的服务，这是一种自我革命，是非常难的事。

比如，照护计划要求在病人入院后第一次经口进食（食物和水）前，就要进行吞咽功能的筛查评估，且完成评估单的填写，证据级别是1B。卒中病人常常有吞咽困难，需要识别出来，根据程度及早予以干预，以预防误吸导致的吸入性肺炎等并发症。这条建议的循证依据非常充分，但医生很少会主动遵循，不要说第一次进食前，很多住了好几天也没有做吞咽评估，甚至压根就从头到尾不做。这时候就需要个管师的督促了。

医师的所有诊疗行为在个管师面前是透明的。因为从病人进院开始，就经过审查纳入了卒中个管系统，各师什么时候做了什么事，个管师一目了然，他会提醒医师，该做吞咽评估了。个管师一般由护士担任，由她来不断提醒医师，医师会感觉没面子。自觉的医生响鼓不用重锤，很快改正；不自觉的医生会有很多借口，忙啊，忘了啊，觉得这个评估无所谓啊，你别烦啊等等。个管师怎么办？要不要给面子？怕不怕报复？有没有底气？用什么方法？这都是考验，需要智慧和勇气才能胜任。我们的个管师还是优秀的，如果反复提醒不改正，会在交班会上点名，会寻求主任支持，会把每个医师的数据拿出来在质控会上进行剖析……所以，只要你坚持，大约没有哪个医师会顽固到底拒不改正的。第一次进食前吞咽功能评估率是一个关键过程指标，由于各师尤其是个管师的努力，我们从很低的水平上升到97%，不做CCPC是不可能有这个数据的。

自然，个管师盯着的并不仅仅是某几个指标，而是整体的照护计划的遵从情况。他们对每一个入院的脑卒中患者进行登记、查核、评估是否符合收案标准；一旦纳入CCPC，个管师48h内会主动去床边给病人或家属详细介绍“参与计划说明书”、“退出计划说明书”；个管师会做初步评估，收集患者的信息，找出卒中危险因子，甚至还要评估家属是否也有卒中风险，对患者及其家属同时进行健康宣教，指导健康的生活方式；团队成员均从短信收到病人纳入CCPC的信息，个管师会“监测”各师（营养师、康复师、药师、心理治疗师）是否及时介入（访视、评估、治疗和宣教）；关键督导各师是否按标准流程（也是循证流程）来照护病人，提醒并纠正，同时收集数据。

二、全过程质控

个管师应该是优秀的质量管理专家。小组各师是否遵从照护计划（指南），单靠提醒批评是传统的经验管理，必须进化到用数据说话的现代质量管理境界，才是CCPC的要求。CCPC有6大标准，其中一条是“绩效衡量和改进（PMI）”，就是说这个事；卓越绩效准则有7大标准，其中“测量分析和知识管理”是说这个事；JCI有14大标准，其中“质量改进和患者安全（QPS）”也是说这个事。可见，这是一个极为重要的事。

这个事主要由个管师来具体操作。

CCPC小组确定了优先改善质量指标，个管师就具体去做。他首先要采集数据，挖掘数据。比如，中外指南均要求，患者进院到打上溶栓针在60分钟内疗效最佳，这就是所谓“门针时间”(door-to-needle ，DTN)，DTN≦60分钟的达标率是卒中的关键绩效指标（KPI）。个管师现况调查获得基线数据，我们的DTN平均时间是123分钟，≦60分钟的达标率仅有4.5%，接近零。可以看到，做CCPC前我们的卒中治疗水平与国际水平和国内一流水平差距有多大。经小组讨论，我们把DTN从发病、检伤、会诊、CT、取药、施打rtpA等，分解为20多个节点，由个管师收集每一个节点所花的时间，以及每一位医师的时间。把这些数据提交到质量改进会（每月一次，由组长召集，个管师负责会议文件准备、记录和协调）上，供小组分析使用，写成简报，发到每一位小组成员手中，作为改进的依据。过程中会用到很多质量管理工具，各种图表、PDCA、RCA、SAC分级等等，都是个管师要掌握的武器。

最后，我们的DTN从123分钟降到了55分钟，≦60分钟的达标率从4.5%提高到72.7%，这个指标达到国际水平。这里面无疑有个管师的卓越贡献。

三、循证宣教和随访

传统的健康教育是对病人或家属进行简单的口头指导，这与基于证据的现代卒中管理是严重不相适应的。我们的宣教是团队各师全面参与的，涉及生理、心理、精神、药学以及生活方式方方面面，不仅对病人，还对家属。其中个管师的作用尤为重要，他不仅自己负责部分宣教（如病人和家属的卒中危险因素以及生活方式部分），还负责督查各师的完成情况。所有的宣教材料也是由个管师最后审核完成，兼顾人文关怀和循证医学，涉及几十个主题的大字体健教彩页单张，以及各种视频短片，对于提高诊疗依从性和改善最终结局具有不可替代的作用。

随访也是重要的工作。我们制订了《脑卒中CCPC个案管理手册》，手册里有患者信息，医师、个管师、营养师、康复师、药师心理师等名字和电话；图文并茂的健康指导（营养饮食、运动锻炼、戒烟忌酒、药物作用和副作用等）；患者自身的脑卒中危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、房颤等）评估等等。患者出院后1个月、3个月的随访主要由个管师完成，门诊设立专门的随访诊室，个管师会认真研究患者的《管理手册》，采集病史，追踪危险因素控制情况，定期组织团队成员与患者及其家属开会讨论，制定或调整健康计划和目标，指导健康的生活方式。

总之，CCPC小组的每一个成员都是重要的，而个管师尤是灵魂人物，他使整个小组“活”起来。

最后要说的是，尽管７个CCPC的“个管师”都很优秀，但我个人还有一点近乎奢侈的期望：如果有资深医师愿意做个管师，或者医院给个管师予以独立的应有的待遇，就更好了。这两个问题解决了，才说明我们对个管师的作用真正认识到了，个管师也才能发挥更大的作用。