资料来源：霍磊，张欢润，詹向红，梁媛. “肝主疏泄”内涵演变. 中国中医基础医学杂志，2021，27（10）：1533-1535

摘要： 肝主疏泄是肝主要的生理功能之一，是中医肝藏象学说的重要内容。从《黄帝内经》（简称《内经》）“土疏泄”到朱丹溪“肝司疏泄”、喻嘉言“肝喜疏泄”、陈梦雷“肝主疏泄”及至全国统编第 3 版中基教材明确将“肝主疏泄”作为肝的核心功能，形成了完整的“肝主疏泄”理论，其内涵也在不断完善扩展。一是张锡纯将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想；二是《内经》对“土疏泄”的论述是“肝主疏泄”促进脾升胃降的理论源泉；三是中西汇通医家受西医学影响将疏泄胆汁作为“肝主疏泄”的重要内容；四是张锡纯将肝的疏泄功能扩展至对气机的疏泄；五是张志聪、唐容川将肝的疏泄功能推及至水液与血的运行输布；六是朱丹溪从肝肾关系出发首论肝疏泄生殖之精。经过历代先贤的不断补充完善，最终形成了以“疏泄气机”为核心的“肝主疏泄”完整内容，丰富了中医藏象理论。

肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，是中医肝藏象学说的重要内容。目前《中医基础理论》十版教材认为，肝主疏泄的中心环节是调畅气机，具体包括调畅精神情志、协调脾升胃降、促进胆汁泌泄、维持血液循行及津液输布、调节排精行经等生理作用[1]。但肝主疏泄范围甚广的生理功能是如何形成及演变的却众说纷纭。本文将对肝主疏泄的内涵进行梳理，以期更加深入的认识肝藏象内涵及其发展过程。

1 肝主疏泄概念确立

疏泄，《说文解字》将“疏”释为通，有疏导、开通的意思。“泄”引申为发泄、发散之意[2]。大多数学者认为，虽然《黄帝内经》（简称《内经》）并无“肝主疏泄”的明确记载，但其理论来源于《内经》[3]。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达……其脏肝脾。”由于《内经》仅此一处谈到“疏泄”，且只言“土疏泄”未谈及“木疏泄”[4]，“土疏泄”是生理问题还是病理问题一直存在争议。

如唐·王冰释为：“生气上发，故土体疏泄。”明·张介宾认可王冰的观点并释为：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”二者都认为“土疏泄”是“苍气达”的结果，是一种正常的生理过程。而清·高士栻则在《黄帝素问直解》中释为：“木胜土衰，故土疏泄。疏泄，虚薄也”[5]。并认为“木运太过曰发生”。木运太过是指万物未至其所主时令而先生发荣美，《素问·五常政大论篇》将之命名为“发生”，是一种病理现象[6]。从《素问·五常政大论篇》原文来看，“发生之际”确是在讲木运太过的问题，释为病理现象更为符合原文。但如果从中医理论及临床实际来看，唐·王冰与明·张介宾解释也较合理。

这种情况与《素问·宝命全形论篇》“土得木而达”类似，但从《内经》原文来讲，达与伐、灭、缺、绝意思相近，但今人多释为“通达”，认为肝疏泄有助于脾土的运化。

自《内经》以降，“疏泄”一词很少被提及[7]，直至金元时期的朱丹溪在其《格致余论·阳有余阴不足论》中提出：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。[8]”其弟子戴思恭在《推求师意·梦遗》中解释为“肾为阴，主藏精； 肝为阳，主疏泄”[9]。明·薛立斋受朱丹溪影响在《内科摘要·脾肺肾亏损遗精吐血便血等症》中曰：“肾主闭藏，肝主疏泄。[10]”虽然朱丹溪、戴思恭、薛立斋所述句式不同，但均是将肝之疏泄与肾之闭藏联系在一起，疏泄与闭藏相对分别描述肝肾不同的生理功能[11]。

此后，清·喻嘉言提出“肝主谋虑，性喜疏泄”，将“疏泄”作为肝的生理特性。其后，清·陈梦雷提出：“肝主疏泄，故曰散”，完成了从《内经》的肝脾关系、朱丹溪等人的肝肾关系，到肝独有生理功能的转变。自此之后，“肝主疏泄”的理论才日臻完善和发展[12]。

新中国成立后，上世纪五六十年代的《中医基础理论》相关教材在表述肝的功能时，仅仅谈到“肝主藏血”，并没有论及“肝主疏泄”。直到 1974 年北京中医学院主编的《中医学基础》，也即是全国统编第 3 版中基教材才确定了肝的核心功能是“肝主疏泄”和“肝主藏血”[13]，此后各版《中医基础理论》教材沿用这个说法，肝的功能基本概括为“肝主疏泄”和“肝主藏血”。

2 肝主疏泄内涵演变

全国统编第 3 版中基教材[14]仅将“肝主疏泄”概括为“情志”“消化”和“通利三焦、疏通水道”3 个方面。全国统编中基教材第 5 版又补充了“调畅气机”“女子排卵行经和男子排精”。经历版中基教材不断补充扩展，“肝主疏泄”内涵逐渐扩大，最终形成了“调畅情志”“协调脾升胃降”“促进胆汁泌泄”“调畅气机”“调畅血和津液的运行输布”和“调节排精行经”6个方面。

2.1 调畅情志

全国统编中基教材第 3 版将“疏泄情志”作为“肝主疏泄”的重要内容。明·赵献可认识到郁病与肝失疏泄有关，主张用逍遥散治疗[15]。清·王孟英从病理上说明肝与情志的关系，有“七情之病，必由肝起”的论述。张锡纯则认为： “诊其脉左关微弱，知系怒久伤肝，肝虚不能疏泄也”，将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想。情志泛指人的情绪、情感活动[16]。《灵枢·本神》有“所以任物者谓之心”，情志活动首先由心所发，但“心藏神”功能的发挥还受肝主疏泄的影响[17]，“心藏神”“肝藏魂”，五脏之中以心肝二脏与情志关系最密切。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，将军之官，谋虑出焉”，二者之间母子相生，肝气通畅，则心气平和；肝气郁滞则心气不足，无力养神，因而情志活动由心所统领，肝所调控。只有肝疏泄功能正常，肝气平和、气机畅达、气血调顺，精神情志才能平和无害，否则就会出现《灵枢·本神》所谓：“肝气虚则恐，实则怒”的情志异常情况。

2.2 协调脾升胃降

消化方面主要包括协调脾升胃降和促进胆汁泌泄 2 个方面。《素问·五常政大论篇》曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达……其脏肝脾。”按王冰与张介宾的注释：“苍气达”有助于“脾疏泄”，是最早对肝气畅达能促进脾疏泄水谷关系的论述。唐容川《血证论·脏腑病机论》进一步表述为：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷。[18]”肝只有疏泄功能正常，才能维持脾升胃降、升清降浊功能正常，也即是唐容川[18]所言：“盖肝木之气，主于疏泄脾土，而少阳春生之气，又寄在胃中，以升清降浊，为荣卫之转枢。”病理上，清·叶天士在《临证指南医案·木乘土》中较详细地论述了肝郁影响脾胃，其“治肝可以安胃”的名句，乃出自于这一理论。《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》亦云：“嗳气、嘈杂、吞酸……皆胃家之病，而治之之法，固不离乎胃矣。而亦有时不专主胃者，盖胃司纳食，主乎通降。通降则无此四者之病，其所以不通降而生病之故，皆由肝气逆冲，阻胃之降矣。[19]”可见，胃气失于通降，亦同肝气失于疏泄密切相关。

2.3 促进胆汁泌泄

近代中西汇通医家受西医学影响，对“肝主疏泄”的内涵进一步扩充，将肝主疏泄扩展至疏泄胆汁。唐容川从生理病理角度谈及肝主疏泄对胆汁泌泄的影响，认为“西医言肝无所事，只以回血生出胆汁入肠化物”。张锡纯[20]《医学衷中参西录》有“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水”的论述，亦说明肝的疏泄功能对胆汁的影响。肝胆互为表里，肝之余气化生为胆汁，只有肝的疏泄功能正常，胆汁才能正常分泌、排泄，饮食物的消化吸收才能正常。

2.4 调畅气机

全国统编《中医基础理论》第 5 版[21]教材首次将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的主要内容进行阐述。全国统编《中医基础理论》第 9 版[22]教材将“调畅气机”作为“肝主疏泄”的中心环节，认为只有肝气疏通气机才能畅达，脏腑经络之气才能运行通畅无阻，升降出入运动才能协调平衡。近代张锡纯认为，肝的疏泄功能对于五脏气机的畅达至关重要，将“肝主疏泄”扩展至对气机的疏泄，其《医学衷中参西录》曰：“肝属木，木之条上达，木之根下达。为肝气能上达，故能助心气之宣通……为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。[23]”气机即气的升降出入运动，《素问·六微旨大论篇》对升降出入运动的广泛性和重要性进行了如下论述：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”肝主升、动、散的生理特性，有助于气机的疏通、畅达、升发。因此，肝的疏泄功能正常则气机调畅，脏腑、经络等活动才能正常和调。

2.5 调畅血和津液的运行输布

全国统编第 5、6 版《中医基础理论》[24]教材将肝调畅血和津液的运行输布作用归于肝调畅气机之中，并未单独列出。清·张志聪将肝的疏泄功能推及至津液的运行输布上，在其《黄帝内经素问集注》中论到：“木乃水中之生阳，故肝主疏泄水液”[25]。

《吴鞠通医案》中也记载：“肝主疏泄……失其疏泄之职，故不大便，小溲仅通而短赤特甚。[26]”清·唐容川强调肝主疏泄对血运行的意义，其《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”[18]，明确了肝主疏泄对津液、血运行输布的促进作用。血的正常循行和津液的输布代谢，均有赖于气的推动和调控。肝气疏泄，畅达气机，气为血之帅，气行则血行，气行则津行，因此肝主疏泄正常可调畅血和津液的运行输布。肝调畅血和津液的运行输布最终要归因于肝调畅气机的作用。

《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右”，肝主升、主动、主散的特性，有助于全身脏腑气机的平衡，才能发挥心行血、肺助心行血、脾统血的作用，血才能正常输布而不瘀滞。津液的输布运行依赖肺、脾、肾、三焦等脏腑功能活动，肝调畅气机还能通利三焦、疏通水道。

2.6 调节排精行经

《素问·上古天真论篇》认为，人的生殖功能与肾关系最为密切，后世医家在治疗相关疾病时多从肾来论治。朱丹溪在论治“遗精”中首次提到“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也”，认为只有肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡，男子才能正常排精。女子正常行经、按时排卵也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现，其中肝气疏泄尤为重要。叶天士根据《素问·灵兰秘典论篇》中“肝者，将军之官”的论述，提出了“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于妇女尤甚”[27]，进而有“女子以肝为先天”之说。相对于男子而言，肝的疏泄对于女子生殖更为重要。

3 小结

从《内经》“土疏泄”到朱丹溪“肝司疏泄”、喻嘉言“肝喜疏泄”、陈梦雷“肝主疏泄”，及至全国统编中基教材第 3 版明确将“肝主疏泄”作为肝的核心功能，形成了完整的“肝主疏泄”理论。

“肝主疏泄”内涵经过历代医家补充及历版《中医基础理论》教材扩展，也在不断完善扩大。一是张锡纯将“主疏泄”与“肝郁”联系起来，首次提出肝主疏泄、调畅情志的思想；二是《内经》对“土疏泄”的论述是“肝主疏泄”促进脾升胃降的理论源泉；三是中西汇通医家受西医学影响将疏泄胆汁作为“肝主疏泄”的重要内容；四是张锡纯将肝的疏泄功能扩展至对气机的疏泄；五是张志聪、唐容川将肝的疏泄功能推及至水液与血的运行输布；六是朱丹溪从肝肾关系出发首论肝疏泄生殖之精。随着中医理论的发展，临床医学的进步，现代医学的影响，中医肝主疏泄理论内涵也在逐渐扩展，经过历代先贤的不断补充完善，最终形成了以“疏泄气机”为核心的“肝主疏泄”完整内容，不仅丰富了中医藏象学说，也表明中医理论是不断开放、包容、持续发展完善的特点。

参考文献（略）