褚雪镭，苏毅馨，陈峥，蔡亚芳，姜朋媛，朱世杰. “先安未受邪之地”理论在肿瘤转移防治中的应用. 辽宁中医药大学学报，2020，22（12）：75-78

恶性肿瘤是影响人类健康的重大疾病之一，其侵袭与转移的特性直接影响患者的治疗与预后，转移是肿瘤相关死亡的主要原因[1]。恶性肿瘤的转移是一个动态的、复杂的、有时间窗的过程，涉及肿瘤细胞侵袭、溶解基质、黏附减弱、脱离原发灶、侵入淋巴管或血管、定植增生等过程。最新研究发现与肿瘤干细胞、肿瘤微环境改变等机制相关[2-3]。西医通过手术、放化疗等手段清除肿瘤，但仍有不可避免的残存肿瘤细胞，对转移的长期防控存在一定的局限性。

中医药多年来在恶性肿瘤辅助治疗中显现出独特的优势，在化疗增效减毒、预后调护等方面确有疗效。随着中医对肿瘤机制认识的深入，其在肿瘤的转移防治中发挥着前瞻性的治疗作用，可以截断转移通路，调节免疫平衡，改善肿瘤微环境，减少远处转移的发生[4-5]。中医药在防治肿瘤转移的过程中秉持“先安未受邪之地”的理论，既是“既病防变”思想的体现，又是中医整体观念的所在。本文通过对“先安未受邪之地”理论的挖掘和延伸，结合临床研究，探讨中医药在肿瘤转移防治中的作用。

1 “先安未受邪之地”理论的涵义

“先安未受邪之地”理论由叶天士首次提出，记载于《温热论》。叶天士先生总结温病的治疗提出：“肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”其顾护未受邪之地的前瞻性理念为后世多种疾病的治疗提供了思路。

关于“先安未受邪之地”理论的渊源，早在《素问 · 四气调神论篇》中就有记载：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”后世在“治未病”的理论上加以发挥，《金匮要略》谓：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”朱震亨在《丹溪心法》中提到“与其救疾于有疾之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已”。可见医家着眼于对疾病发展的全过程的把握。“治未病”思想由后世医家对其不断丰富，发展成为中医防治体系的核心理念，内容涵盖未病先防、既病防变、瘥后防复等，指导肿瘤三级预防体系的建立。叶天士提出的“先安未受邪之地”理论，更加强调了既病防变对慢性病防治的重要性。在恶性肿瘤领域，肿瘤人群的转移防治与既病防变密切相关，“先安未受邪之地”理论对中医预防肿瘤转移有着很好的指导作用。

2 中医对恶性肿瘤转移的认识

2.1 中医对恶性肿瘤转移发生的认识

《说文解字注》云：“瘤，流也。流聚而生肿也。”肿瘤是气血或痰毒等积聚一处形成的疾病，病理特点为“聚而不散”，表现出“上高下深、岩穴之状”之貌。《灵枢·刺节真邪》中提到恶性肿瘤形成的病因为“邪气居其间而不反”。外邪之毒与内生的病理产物长期壅滞搏结，久则脏腑气机升降失常，气血阴阳失和，促使肿瘤发生。肿瘤所成既有“邪之所凑”，又合并有正气不足。恶性肿瘤在侵袭和转移的过程中正气与邪气的较量至关重要。癌毒已成，兼具暴烈、流窜之性，若正气亏虚，精气损耗，则病情转归不良，正如《肘后备急方》所述“凡症见之起，多以渐生，如有卒觉便牢大，自难治也。腹中症有结节，便害饮食，转羸瘦。”精气夺耗，痰凝血瘀形成，困阻癌毒聚于特定部位，癌毒为转移的种子，适宜的微环境为肿瘤远处转移成功定植的必要条件。

2.2 中医对肿瘤转移通路的认识

关于肿瘤发生远处转移的路径最早的论述为“传舍”理论，《灵枢·百病始生》曰：“虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。”癌毒经由络脉、经脉等流注于五脏六腑。李琦基于对经络、气街、四海、三焦、膜原、腠理等中医生理通道的认识[6]，结合现代研究发现的血行转移、淋巴转移、种植转移等途径，提出“癌毒通道”转移的理论，这些通道既是人体气血津液等精微物质的传输通道，又为邪气和癌毒等传导的出路，癌毒易耗散正气，正气愈虚则癌毒流散愈甚。常中飞等[7]提出“经络转移学说”，认为纵横交错的经络系统为癌毒转移的通道，又以特定经脉的气血旺盛程度、气血走向、经脉脏腑络属关系影响肿瘤细胞在器官的特异性定植。正如临床数据统计[8]显示，消化道的恶性肿瘤易发生肝、肺转移，乳腺癌、前列腺癌易发生骨转移。

2.3 中医对肿瘤转移病机的认识

现代医家在先人提出的理论基础上丰富了对肿瘤转移机制的认识，如郁仁存[9]认为血瘀是肿瘤发展过程中的重要因素，与病理下的高凝状态相对应。血液高凝伴随着血管内皮细胞的损伤，促进了肿瘤细胞的转移与播散，形成利于肿瘤细胞着床的环境。周仲瑛总结肿瘤的发展主要为“伏毒”引起[10]，伏毒暗耗精血，久则入络成瘀，病程缠绵，致癌毒流滞，形成转移灶。朱良春注重正虚对肿瘤的影响[11]，正气不足，邪气踞之，正气耗散加之癌毒流窜的特性，更有利于肿瘤转移的发生。王文萍等[12]将肿瘤的转移病机归纳为“痰毒流注”，认为痰毒随经络气血流动，致络脉损伤，突出病理产物痰的胶着之性和毒的暴烈之性，以及痰毒流注对络脉循环产生的影响。此外关于肿瘤侵袭转移的病机，还有气失固摄[13]、毒结血瘀寒凝[14]、内风[15]学说等。

3 “先安未受邪之地”理论在肿瘤转移防治中的应用

3.1 五行生克制化，重视维持整体平衡

五行学说是中国古代哲学思想，在《素问·六微旨大论篇》中也有体现，“亢则害，承乃制，制则生化”，五脏对应五行，体现其相互滋养、相互制约的关系。“先安未受邪之地”理论思想指导在恶性肿瘤转移的防治过程注重维持脏腑协调平衡的关系。在生克五行模式中，强调各行之间的协调制衡关系，如肺癌肺气虚的患者，表现为胸闷、气短，应用培土生金之法调补肺气，又能安其母以化生气血，注重恢复五行平衡。乳腺癌肝郁气滞的患者，表现为情志抑郁或易怒、善太息、纳差，应用抑木扶土之法，疏肝解郁，顾护脾土。研究发现[16]疏肝健脾法可以抑制乳腺癌细胞增殖，诱导癌细胞凋亡，减少新生血管形成，对转移的防治有积极的作用。在方位五行中，强调中土为重，保证“四季脾旺不受邪”，《景岳全书·论脾胃》云：“脾胃属土……凡欲治病者，必须常顾胃气。”强调在肿瘤转移防治的全程对脾脏的滋养，以和养五脏，为其他脏腑提供精微物质。所谓“先安未受邪之地”，要重视协调五行生克制化的关系，维系五脏六腑相生相克的正常运动关系，把握相乘相侮的病理状态的变化，早期调治，维持整体平衡，减少对肿瘤转移病机及肿瘤微环境的影响。

贾茹等[17]研究大肠癌术后转移的主要病机，认为病位在肠，其本在肾，应用补肾填髓、清热解毒利湿的治法，治疗大肠癌术后辅助化疗的患者。随访30 个月，结果显示治疗组转移率低至 13.30%，对照组为 27.30%，同时发现该方能够增效减毒，又能减少肿瘤转移的发生，预计与截断肿瘤转移相关信号通路和抑制肿瘤新生血管的产生有关。肺与大肠相表里，探究本病为金水关系失衡，脏腑失调，采用攻补兼施之法，以平衡脏腑机能，又从机制上验证对肿瘤转移的防治确有疗效。卢静[18]研究结直肠癌肝转移患者的中医证型，发现脾气不足证者居多。肝经、胃经与大肠相连，生理功能上相辅相成。刘铁龙等[19]在临床研究中发现健脾解毒法能有效减少结肠癌的转移率。脾胃作为后天之本、气血生化之源，是防治肿瘤转移的重要脏腑。刘瑞等[20]从机制上对调理脾胃法防治肿瘤进行探究，发现健脾法可以调节机体免疫，维持免疫监视功能，减少肿瘤细胞的免疫逃逸，可以调节巨噬细胞和 NK 细胞的活性与功能，协调促凋亡基因与凋亡抑制基因的关系，诱导肿瘤细胞凋亡，可以调节肿瘤转移相关细胞因子，改善肿瘤微环境等。脾作为中土之脏主四时，强调维持整体动态平衡，以达到阴平阳秘的状态，减少肿瘤转移的发生。因此，五脏六腑的整体平衡对肿瘤转移防治、先安未受邪之地有重要意义，此外，五行生克制化关系为临床防治提供思路。

3.2 经络流注，脏腑相连，重视截断转移与定植

“传舍”理论为古籍对肿瘤转移的认识，阐述经脉、络脉等作为转移路径在肿瘤转移过程的重要作用。《灵枢·经脉》中记载：“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”。条文中提到肝经与胃、胆、肺等密切相关，提示脏腑之间存在经络流注关系，是肿瘤发生远处转移的潜在机制。此外，肿瘤细胞的增殖、侵袭、转移、定植需要适宜的内环境。肿瘤微环境是一个炎性、缺氧、酸性的复杂环境，浸润着肿瘤细胞、免疫细胞、炎性细胞、血管内皮细胞及其他细胞因子等[21]。中医认为[22]肿瘤微环境与脾虚、痰、瘀、癌毒相关，其中又以脾虚为核心病机。脾虚失于运化，津液输布失常，湿聚而生痰浊，气机升降失常，气血瘀滞，最终病理产物蓄积，与癌毒胶结，加剧肿瘤微环境的恶化。

基于上述环境又形成癌毒转移通道，促进肿瘤细胞的转移，形成恶性循环。研究发现[23]肿瘤激活血管内皮生长因子 VEGF/VEGFR-2 介导的级联信号通路，形成肿瘤新生血管，促进肿瘤增殖和血行转移。VEGF-C/VEGF-D/VEGFR-3 信号通路与肿瘤新生淋巴管相关，在肿瘤淋巴转移中发挥作用。从各医家的治疗经验及临床对肿瘤转移的认识看，关注转移通路及肿瘤微环境的治疗尤为重要。

李琦教授[6]提出“癌毒通道”理论，在病理状态下，正气不足致使癌毒侵占三焦、经络等生理通道发生转移。依据对转移通道的认识，结合脏腑八纲辨证形成“通道辨证”的论治方法，从病机上恢复通道阴阳和调，以阻滞癌毒传送。孙桂芝教授[24]在临床中运用经络辨证的方法，分析肿瘤发展的经络脏腑关系与病势变化，根据肿瘤传变规律治疗，从而减少转移发生。朱世杰教授[25]总结乳腺癌转移防治，基于乳腺的经络脏腑相连关系，足阳明胃经行贯乳中，足太阴脾经布于胸中，足厥阴肝经布胸胁绕乳头而行，足少阴肾经上贯肝膈而与乳联，提出重视脾、肝、肾三脏的辨证调治，通过对不同治疗阶段病机的认识，分阶段论治，减少乳腺癌的转移。焦中华教授[26]认为肿瘤转移重点在久病入络，即肿瘤微血管生成，治疗中常应用活血化瘀、软坚散结的药物。《医学管见》提及：“引经即引治病之使，致谓病之所在，各须有引导之药，使药力与病遇始得有功。”李佩文教授[27]治疗肝癌善用引经药，又注重中药药性，引药物直达病所，疏通经络，恢复气血精微的运行和对脏腑的濡养，改善肿瘤微环境，抑制肝癌的转移。药物归经随气血而归，林荔钦[28]通过基础研究发现归肾经药物在抑制恶性肿瘤骨转移方面有较好的疗效，对转移相关信号通路有一定抑制作用，为临床转移防治提供了理论依据。花宝金教授[4]针对肿瘤微环境痰、瘀、毒积聚的病机，采用调畅气机升降的治法，辅以养脏、通络，恢复脏腑气机，调达局部气血，改变肿瘤微环境，从而减少癌毒的转移和定植。

3.3 扶正攻毒，重视正气盛衰与毒邪关系

癌毒为恶性肿瘤流窜和暴烈特性的核心成分，《中藏经》曰：“夫痈疽疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒不流则生矣。”吴孝雄等[29]提出“癌邪”为恶性肿瘤发生发展的独立因素。癌毒在体内与内外之邪相伴，依附混杂，临床呈现不同证候，同时邪聚又促进癌毒滋生，加剧癌毒凶恶暴戾之性，最终致肿瘤转移扩散。综合其特性，癌毒与现代医学提出的肿瘤干细胞相近[2]。肿瘤干细胞具备干细胞自我更新、多向分化、无限增殖的特性，又有着肿瘤细胞的致癌性、耐药性等特点，通过上皮-间质转化（EMT）脱离基底膜，获得侵袭和转移的能力，这与癌毒的流窜和暴烈之性相合。正气与癌邪的对抗成为肿瘤转移发展的关键。临床肿瘤患者常有正虚表现，或气虚、血虚，或阴虚、阳虚，癌毒又暗耗气血，更夺正气。正气对免疫的调节、肿瘤微环境的调控等都有着重要的作用[20，22]。重视扶正应贯穿在肿瘤治疗的各个时期，正如《医宗必读·积聚》提到：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

《临证指南医案》言：“至虚之处，便是留邪之地。”正虚之处易聚留癌毒，毒邪病理状态不同，可为痰湿毒，可为血瘀毒，可为寒滞毒等，掠夺脏腑精微，精气损耗，致脏腑功能衰竭。钦敬茹等[30]认为正虚伏毒为肿瘤转移的根本病机。此外，肿瘤相关治疗后余毒未清，放化疗、手术等损伤机体，形成热毒、血瘀、气虚证等，治疗上要始终围绕核心病机，扶正攻毒，以减少长期影响。《素问·至真要大论篇》载有“坚着削之，结者散之”的治疗法则。各医家善用虫类药如全蝎，以毒攻毒，取其峻猛之性，又能深入经络搜刮毒邪。郑文利等[31]总结常用的抗肿瘤攻毒类中药，包括矿物类、植物类、动物类及提取物等，抑制转移的机制涉及细胞毒作用、抑制肿瘤血管生成等。付淑娟等[32]研究扶正健脾法联合化疗对肿瘤微环境的影响，发现可以改善免疫功能，抑制 PI3K/AKT 信号通路，这对抑制肿瘤转移微环境有直接的影响。中医药防治肿瘤转移的治疗，针对具体病因病机及毒邪性质，常用补益类、清热解毒类、活血化瘀类、软坚散结类等药物，基础研究发现与调节免疫功能、改善肿瘤微环境、杀伤癌细胞等作用相关[33]。在肿瘤治疗的全程，要重视恶性肿瘤转移的核心病机，攻毒同时不忘顾护人体正气。所谓“先安未受邪之地”要辨清病程阶段，明确以扶正为主还是攻毒为主，注意辨气血阴阳盛衰与毒邪性质。

4 小结

“先安未受邪之地”是重要的疾病防治理论，通过对理论的深入挖掘，获得防治肿瘤转移过程的中医组方遣药的思路，总结肿瘤转移防治的相关理论。恶性肿瘤转移防治有着极其重要的意义，能极大提高医学效益。提示医者积极运用中医药在肿瘤防治的独特优势，中西医结合，把握核心病机，重视肿瘤转移通路与定植环境，维持五脏六腑整体平衡，因人制宜，形成具有中医特色的肿瘤防治体系。此外，肿瘤转移的中医相关认识仍需继续完善，同时需要更多基础研究和临床研究提供证据支持。

参考文献