辛凤迪，张艳荣. 老年痴呆：从古典时期的疯狂到阿尔茨海默病. 医学与哲学，2018，39（6）：94-97

摘要：西方医学对老年痴呆认识的历史大体可分为四个阶段：古希腊罗马时期对意识障碍与老龄期必然相关的认知、法国哲学家福柯所谓的“古典时期”的疯狂与理性的对峙、精神病学的诞生和近代分类医学体系中的老年痴呆以及19世纪末阿尔茨海默病命名及现代研究。在该疾病的认知史上，人们在相当长的时间里不能科学地认识它，甚至是对该种病患加以道德评判或人格歧视。在这样一种境况下，相对于理性的非理性对待其实才是“疯狂”。直到21世纪的今天，在对阿尔茨海默病认知上依然存在未解之谜，需要以理性态度去对待。

阿尔茨海默病（AD）又称老年痴呆，是发生在中年以后进行性、不可逆记忆及其他认知功能衰退为主要表现的退行性脑病。AD是痴呆的最常见形式，病程长，早期患者表现为健忘，随着病情进一步恶化，患者出现人格改变，情绪不稳定，常出现焦躁、狂怒、抑郁等情况，晚期患者进入全面衰退状态，生活不能自理。目前关于AD的发病机制尚不明确，也无早期诊断和预防的有效手段及治愈方法，临床治疗仅限于缓解病情。该病的患病率随着年龄的增长而上升，截至2015年，全球共有4680万人罹患痴呆症，其中50％～75％是 AD患者。预计2050年将达到1.315亿，占世界人口总量的百分比越来越高。2017年11 月 13日，微软公司创始人比尔·盖茨在个人博客上宣布，捐赠5000万美元用于“寻找攻克阿尔茨海默病良方”。然而在不到两个月的2018年伊始，制药巨头辉瑞公司宣布将停止 AD治疗药物研发，《华尔街日报》报道原因称该公司认为这种行为徒劳且成本昂贵。早在2017年，美国默克也宣布停止开发一款治疗轻度到中度AD 药物的临床 试 验，美 国 Ａｘｏｖａｎｔ公司则宣布已经进入 3期临床试验的 AD试验，有两项主要疗效终点都没有达到[1]。面对这样一个危害严重却在医疗上几乎束手无策的疾病，人们应该怎么办？本文将从历史角度对老年痴呆由古典时期的疯狂到 AD 命名这一漫长历史进行回顾，期望寻找可以借鉴的历史经验和精神力量。

1 古希腊罗马时期的痴呆

最早在约公元前2000年，古埃及人就意识到年龄与意识 障 碍 有 关[2]。古希腊哲学家毕达哥拉斯（约580BC～500BC）将生命周期分为5个不同的阶段，年龄节点分别为：7岁、21岁、49岁、63岁和81岁，他把最后两个阶段划定为老年期，认为是人的身体开始衰退和智力退化的阶段。在当时，智力退化被认为是老龄的必然结果，雅典政治家梭伦（约630BC～560BC）在制定关于遗产分配的法律时，附加了一个额外的家族继承人的合法性，“假若其判断力不受疼痛、暴力、毒品、老龄或者妇女的劝说的影响。”西方医学之父、古希腊医生希波克拉底（约460BC～377BC）在其精神疾病分类中提到了“妄想症”，将其解释为老龄阶段的智力退化[3]。古罗马政治家西塞罗（106BC～43BC）发现“老迷糊、疯狂或精神错乱”不是发生在所有老年人身上，而是那些意志力薄弱的人，西塞罗建议，活跃的精神生活能够预防或者至少延迟智力衰退。古罗马医生盖仑（约129AD～200AD）著作中，将“鲁钝”（术语为“痴呆”）列为精神疾病，并将老龄期列为其中一种情况，指出衰老本身是一种不可避免的疾病形式[3]。由此可见，老年痴呆在希波克拉底和盖仑时期已经被作为一种精神疾病去对待。

2 中世纪的精神疾病与“古典时期的疯狂”

精神疾病在中世纪是非常常见但却没有能力去很好认识的一个医学乃至社会问题，“疯狂”或“精神错乱”作为一种疾病经常性地出现在人们的个体和社会生活中。

2.1 中世纪的精神疾病

罗马帝国衰亡后，统一的封建社会瓦解，鼠疫、霍乱等传染病肆虐，战争、宗教和经院哲学与教条主义笼罩的中世纪，基督教会对医学、科学的控制使医学发展极其缓慢。这一时期医学对老年痴呆的关注与表述屈指可数，如中世纪晚期方济会修道士罗杰·培根（1214～1294）在其《防止衰老的方法》中提到脑部是记忆和思想的根源，健忘是衰老的必然[3]。这种认识与古希腊罗马时期的认识基本相似，即使在文艺复兴前后，对痴呆的认识也依然是模糊而没有将其独立出来，大多与意识相关的疾病问题都被归结为精神错乱。

这一时期一个常见现象是很多有异常行为的女性被冠以“女巫”的帽子因精神错乱表现遭到大肆迫害。战乱频繁和宗教压迫导致民不聊生，人们出现精神问题几率大大增加，这也是“疯狂”更多出现在社会生活中的主要原因。与此同时，疯狂的涵义被扩展，除了医学内涵之外，还涉及道德评判，这一主题内容甚至出现在文学作品中，如莎士比亚四大悲剧之一《李尔王》中的主人公李尔王，在老年时期遭到女儿们的夺权和驱逐后表现出的疯狂与暴躁，被后世认为是老年痴呆的表现[3]。

2.2  精神病学的诞生

医学整体发展的落后导致欧洲社会在很长的一段时间里，人们将被认为疯狂的人囚禁在牲口棚乃至为此修建的疯人收容院中，最著名疯人收容院为17世纪路易十四实施“大管制”时期修建的萨尔佩特里埃和比塞特。收容院里有老人、乞丐、病人、罪犯、妓女，主要以疯人和低能儿为主，所有被认为“失去理性”的人都有被禁闭的可能。这些被禁闭的人经常带着镣铐被展出，由收容院收取入场费用供人参观[4]。这种状况一直持续到19世纪末。

18世纪90年代后，法国精神病学家皮内尔（1745～1826）提倡以人道主义态度对待精神错乱者，在比塞特和萨尔佩特里埃先后成功实施了人道主义改革，解除了精神错乱者身上的枷锁，对患者进行长期仔细的临床观察和道德疗法，将精神病患者安置在隔离病房，为其创造较为放松的环境，并根据疾病不同对患者给予不同安慰。1801年，皮内尔发表《有关精神错乱或狂躁症的医学哲学》，在该书和1798年他出版的另一部著作《疾病的哲学分类》中，皮内尔确信“疯狂”患者确实有病，但不是简单的怪异或邪恶，更非魔鬼附身。他详尽论述了精神错乱是神经功能紊乱引起的人格紊乱，指出应减轻这些患者的痛苦。该教科书被翻译成多国语言，对19世纪的英、法和美的精神病学家产生了巨大影响，皮内尔的研究在医学界被认为是精神病学诞生的开端。

2.3 “古典时期的疯狂”

17、18世纪是精神病学建立之前很重要的一个时期，大量精神病人被囚禁在收容院里，也是法国哲学家福柯（1926～1984）在其《古典时代疯狂史》研究中所重点关注的时期。在这一时期，老年痴呆和以往一样被不加区分地与“疯狂”和精神错乱混在一起，被认定为“非理性”。这种“非理性”与理性完全对立、激进的交流方式构成了古典时期人们对待精神疾病的基本观念和对待方式，直到皮内尔等人对疯人解除禁闭实施道德治疗、精神病学诞生才开始客观对待“疯狂”及精神疾病的新时期[5]。需要特别说明的是，福柯所说的“古典时期”主要指17、18世纪，然而从西方医学对包括老年痴呆在内的精神疾病的认知史来看，“疯狂”一词的出现源于更早的古罗马晚期。因此，本文以“古典时期的疯狂”来概括自古希腊罗马晚期到17、18世纪人们对老年痴呆的认知。

3 分类医学体系中的老年痴呆

文艺复兴后，西方医学完成了由经验医学到实验医学的转变，科学人体解剖学建立，实验生理学发展以及光学显微镜的发明及应用，使西方医学在18、19世纪取得显著的成就，即解剖病理学的大发展。18世纪意大利解剖病理学家莫干尼（1682～1771）建立了器官病理学，19世纪法国解剖学家比沙（1772～1802）建立了组织病理学，19世纪德国病理学家微尔和（1821～1902）建立了细胞病理学，人们对疾病的认识，从大体宏观水平发展到越来越微观的细胞水平。在对疾病的认识过程中，人们不断将尸体解剖所获得的发现与疾病的恒定症状联系起来，根据尸检发现的病理改变以及患者所表现出的临床症状对疾病进行分类和命名，形成了以此为基础的分类医学体系，对精神疾病的认识有了新发展，老年痴呆作为一种独立疾病出现在疾病概念体系中。

1769年，苏格兰医生、病理学家卡伦（1710～1790）首次提出“神经症”概念，将其描述为“没有发热和没有局部病变的感觉和运动的疾病，是神经系统的一般性疾病”[6]。他创立了极富影响力的疾病分类系统，将疾病分为四类：发热性疾病、神经症、恶病质和局灶性疾病。在此基础上，又将神经症分为四类：昏迷症、动力减退症、痉挛症和精神失常症[7]。在神经症分类中精神失常这一类别下，老年痴呆首次作为一个独立疾病出现在疾病分类体系中，被确定为“老年期知觉和记忆的衰退”[3]。1798年，皮内尔在《疾病的哲学分类》中，延续了卡伦的疾病分类方法，并将卡伦所提出的“神经症”细化为精神错乱四种基本类型：抑郁症、躁狂症、痴呆症及智力缺陷[8]。1817年，皮内尔最杰出的学生埃斯基罗尔（1772～1840）发表《精神疾病》，他在书中为精神错乱的类别赋予新的命名，对痴呆的分类做了改进，对痴呆和智力缺陷进行了区分，将痴呆定义为“因病导致的智力丧失”，智力缺陷则“不是一种疾病，而是一种智力从未显现出来的状态”，“老年痴呆是由年龄增长引起的，是在达到极度衰老状态之前的知觉和认知能力丧失；老年痴呆是从记忆衰退开始，尤其是近期记忆；注意力变得不集中；意图不确定，行动缓慢……”[3]。这一描述成为精神病学史上有关老年痴呆的经典描述，使人们对老年痴呆的认识规范化和特定化，为老年痴呆后续研究奠定了基础。1860年，退化理论之父莫雷尔（1809～1893）发表《论精神疾病》，认为老年痴呆会伴有脑重量改变，“出现在老年期”的“大脑重量缺失是痴呆的一个恒定特征”。1864年，英国医生维尔克斯（1824～1911）将脑部重量减少确认为脑萎缩，对其病理改变进行首次描述：“脑沟广泛分离，间隔充满血清，软脑膜之间分离，可见脑沟深度”。关于引起脑萎缩的原因，维尔克斯最初认为是由慢性酒精中毒和神经性梅毒引起，后发现脑萎缩也是老年痴呆的特征[3]。19世纪末，德国医生阿尔茨海默（1864～1915）和宾斯汪格（1852～1929）的研究工作为老年痴呆的科学认识做出了重要贡献，他们分别对动脉硬化性脑萎缩进行描述，发现伴随中风的血管动脉粥样退化是老年性脑萎缩和老年性痴呆的前兆，血管疾病被认为是引起老年痴呆的主要原因。这种认识一直到20世纪60年代依然被广泛接受[3]。

4 阿尔茨海默病的发现与命名

随着显微镜技术的不断改进和新的组化技术的出现，细胞染色技术为老年痴呆的进一步研究提供了可能。1892年，萨尔佩特里埃医院的医生布洛克（1860～1896）和马里内斯库（1863～1938）使用新发现的卡红染色技术在老年癫痫患者大脑中发现了不明物质累积结成的斑块。1898年，奥地利神经学家雷德利希（1866～1930）又在2名老年痴呆患者病例中发现了与上述相似的病理特征，将其描述为“粟粒状硬化”。1907年，捷克精神病学家费希尔（1876～1942）有了更多发现，他在16例老年痴呆病例中发现12例具有以上病理特征，在其他45例进行性麻痹、19例功能性精神病和10例正常受试者中则没有发现相同状况。由此，这种病理特征被认为是老年痴呆的一种标志性病理改变[3]。

然而，应用卡红染色方法只能看见神经元细胞。1873年，意大利病理学家高尔基（1843～1926）发现了银染色法（铬酸盐-硝酸银方法），这种方法可以清晰显现神经细胞及其突起。1903年，经德国神经病理学家比尔朔夫斯基（1869～1940）改进后，这种染色方法还可显现神经元细胞内部的丝状结构神经原纤维[3]。在以后的发展中，银染色法的发明被证明为中枢神经系统的研究开辟了道路，当然它也为老年痴呆的深入研究开辟了道路，也为阿尔茨海默病的命名奠定了科学基础。

4.1 阿尔茨海默及其主要成就

阿尔茨海默（1864-1915）[9]阿尔茨 海 默 1864 年 6 月14日出生于德国西南部巴伐利亚的省基钦根县马克特布赖特镇，曾在阿沙芬堡、图宾根、柏林和沃尔兹堡学 习 医 学。1887 年，在沃尔兹堡获得医学学位。1888年，开始在法兰克福精神病院工作并结识了著名德国精神病学家克雷佩林（1856～1926），成为克雷佩林的学生。1903年，克雷佩林到慕尼黑大学工作时也邀请了阿尔茨海默一同前往。1904年阿尔茨海默成为克雷佩林的首位研究助理，同年，被聘任为讲师，1908年，获得慕尼黑大学副教授职位。1912年被任命为布雷斯劳市弗里特里希-威廉大学（柏林大学前身）神经精神病院教授。之后，在前往布雷斯劳的途中患重感冒并伴有细菌感染，发展成亚急性心内膜炎，1915年因肾与呼吸衰竭去世[10]。

1901年11月，阿尔茨海默在法兰克福精神病院工作期间，阿尔茨海默收治了一名叫奥古斯特（1850～1906）的51岁女性患者。患者表现为短期记忆力下降，失语，方向性差，有听觉幻觉，妄想偏执，并患有进展性神经精神障碍。奥古斯特的情绪在抑郁和满足之间反复变化，记得自己的名字，但忘记自己是哪一年出生了，她清楚地知道有个女儿好几年前就在柏林结婚了，并住得离她很近。她不知道自己住的是什么医院，也不知道自己住了多久。

一般检查表明这是健康良好的一个人，神经系统检查也表现正常，除了一些轻微的异常。清醒时却很快变得语无伦次，有时有攻击性行为。患者经常出现焦虑，有时非常多疑。奥古斯特的丈夫告诉医生：她的身体一直很健康，从没有任何严重的感染疾病。她从不喝酒，而且很勤劳，直到1901年秋天突然出现记忆衰退，并且经常撒谎以掩盖她的一些失忆行为。几个星期以后，她做饭也出现了困难，并且经常在住所附近漫无目的地徘徊。

奥古斯特住院后开始藏匿各种物品，而且很快便进入到对她的丈夫都没有任何感觉的混乱状态。住院一年后，奥古斯特变得时常激动和焦虑。晚上经常起床去扰乱其他患者，和她沟通也变得非常困难，阿尔茨海默在为奥古斯特听诊时她已变得很狂躁。她无缘无故地哭泣，并几乎停止了进食。奥古斯特的病在持续了5年后，于1906年4月因褥疮败血症死亡。同时还有中度脑积水、大脑萎缩、脑动脉硬化、肺炎和肾炎等并发症。那时，阿尔茨海默已经在慕尼黑大学医院工作，在得知奥古斯特的死讯后，他马上联系之前的同事并得到了她的大脑[11]。

阿尔茨海默在奥古斯特脑病理切片上应用银染色法获得重大发现：神经原纤维缠结，伴有神经元细胞退化。此外，他还在奥古斯特的脑部发现了很多斑块，“分散在整个大脑皮层尤其是上层”，“由一种特殊物质沉积引起的粟粒状物质的聚集”[3]。这种情况与费希尔描述的老年痴呆病理特征非常相似。

4.2 AD发现与命名

1906年11月3日，阿尔茨海默在图宾根举办的第37届德国西南精神病学会议上报告了他的新发现，但没有得到关注。1910年，他的导师克雷佩林在其出版的第8版《精神病学手册》中将该病以阿尔茨海默的名字命名，即“”。由于多位与奥古斯特相似的患者患病时均未进入老年期，克雷佩林将该病确认为早老性痴呆[12]。鉴于克雷佩林在精神病学领域的重大影响，“阿尔茨海默病”这一术语正式出现于精神病学和现代医学疾病体系中。

20世纪后，随着现代医学和分子生物学发展，人们发现阿尔茨海默病分子水平的特征性病理改变为：β淀粉样蛋白沉积形成的细胞外老年斑，tau蛋白过度磷酸化形成的神经细胞内神经原纤维缠结，以及神经元丢失伴胶质细胞增生。然而，关于疾病的早期防控和治疗仍然是未解难题。

5  结语

纵观人们对老年痴呆从古典时期的疯狂到AD不断发展的认知史，不难发现这一疾病是伴随人类成长历史悠久的疾病。对于这样一个与精神意识相关、严重损害人格和生活自理能力的疾病，人们在相当长的一段时间里不能够客观认识和正确对待它，甚至是对这种病患强加以道德评判或人格歧视，使他们在不能得到与其他病患同等认识和公平人道待遇的情况下承受更大的痛苦，人们对待患者的方式甚至成为一个社会问题，即使是到21世纪的今天，随着后基因组学发展和大数据时代到来，人们对抗疾病获得健康的信心和希望越来越大，然而如本文开篇所述，面对这样一种疾病的防控人们却依然束手无策，在某种程度上病患依然遭受着家人训斥、遗弃或社会的非理性对待。在这样一种境况下，相对于理性的非理性对待其实才是“疯狂”，一种正常人和社会群体的貌似正常和理性的“疯狂”。因此，在人类可期望寿命逐渐延长和老龄化越来越严重的今天，对疾病和病患的理性对待，对科学持有的信心和不懈努力，应该是当下所有医务工作者、社会和家庭的态度，一个文明社会应有的态度。

参考文献（略）