资料来源：棒棒医生，2022-02-02 11:54

大家先认真看看来自张煜医生微博的三个截图：

看明白了么？

老中医我一眼洞穿，张煜医生的问题很多，主要有以下两个方面：

一、张煜不懂循证指南是怎么做出来的

他以为，指南就是几个权威专家（应该指的是医学专家）总结收集最佳诊疗方案而成。他理解的那个其实叫专家共识，而不是循证指南。

循证指南的制定有一套极为复杂、严谨的流程，参与的人员绝不仅有相关权威临床专家，而是同时包括：权威的临床流行病专家、卫生统计学专家、社会医学家、医学信息专家、伦理学家等等；这个团队遴选临床问题，确定指南范围，收集全世界的研究文献，评价其质量等级，最后给出不同级别的推荐意见。而完成之后，尚需征求该小组之外的专家对此指南的意见，最后才能发布。绝不是几个权威专家认可就行了的。

二、张煜不懂从证据到临床的实践过程

这个不懂是致命的。

绝大多数临床医生并不参加指南的制定，不懂很正常。指南的制定是证据提供者（doer）的最后一步动作。

但是，临床医生是证据的使用者（user），是循证实践的主体，必须精通证据的使用步骤。像张煜医生这样糊涂，就不要奢谈循证实践了，他还是经验性的医学实践而已。

张煜医生显然对临床症状的复杂性感到极为困惑，认为这种复杂性不是循证证据所能指导的。

他举了两个例子。一个是“慢性头痛，查完了没有手术等治疗办法，于是需要Ⅲ期临床试验来验证止痛药的疗效。”

顶级医院的医生怎么会糊涂到这种程度，令人莫名惊诧。临床医生碰到临床难题，居然想到要临时做一个Ⅲ期临床试验，做不了所以循证医学有局限？Ⅲ期临床试验是为了新药上市前审批而做的，与临床证据完全不是一回事。张煜因为自己参加过Ⅲ期临床试验，就一直以为最佳证据就等于Ⅲ期临床试验，可笑之极。

临床医生遇到难题，首先是从自己的知识库存里寻找武器（最佳证据）；如果库存没有趁手的武器，就要以问题为主题去检索文献。你不知道该如何解决，还有全世界的医学共同体，未必全世界都不知道如何解决。这才是正确的想法，而不是蠢到要临时去做一个Ⅲ期临床试验或RCT。

同时，慢性头痛经多种检查仍不能确定诊断难道主要不是因为医生水平太低？医生临床水平低，鉴别诊断一塌糊涂，就会像张煜医生这样面对一个简单的症状也会感到无比的“复杂”，进而判断循证医学的无能为力。这是一种典型的转移，把自己的无能转移成循证医学的无能。

而且，为什么要强调不能手术治疗就等于无能为力呢？慢性头痛的原因非常多，只要没有警示征象，大多可以药物治疗。如慢性偏头痛的一线预防性治疗的药物有普萘洛尔、阿米替林、托吡酯、丙戊酸等（并不只有止痛药哦）；紧张性头痛最有力的证据用药是阿米替林，有mete分析的证据，难道要等张煜临时做一个Ⅲ期临床试验？丛聚性头痛首选维拉帕米，既不是张煜想当然的止痛药，也不是他想当然以为的没有随机对照试验。所以说，临床思维狭窄，又不爱学习，碰到慢性头痛就一筹莫展，既不能鉴别诊断，也不知道最佳证据用药，唯有感叹症状复杂，循证无能了。

他举的第二个例子是无力的症状，列举了肿瘤、电解质紊乱、抑郁、皮质功能低下、贫血、感染、营养等病因，觉得无比复杂，无法一一全部做随机对照双盲试验。唉，谁让你这时候去做临床试验了？这时候医生要做的是厘清临床思路，做好诊断和鉴别诊断。无力的原因虽然很多，但是病人不可能同时摊上多种原因，主要的原因一般只有一个，这叫一元论。而对临床医生而言，一定要有清晰的认识，无力多数情况下并不是一个特异性症状。医生要做的第一件事是区分真正的肌无力和非特异性的全身性的疲乏无力。如果是前者，需要神经科专家参与会诊，进行定位定性诊断和鉴别诊断，找出特异的原因（比如，脑梗死），进行特异的治疗（比如溶栓取栓）。如果是后者，无力的症状本身往往不是治疗关注的重点，只需要加强生活护理，防跌倒就行了，毕竟没有大力丸可用；关注的重点是导致无力症状的病因，比如贫血，你补铁输血不就行了？营养不良你加强营养治疗不就行了？感染你抗感染治疗不久行了？抑郁你抗抑郁治疗啊……有什么为难之处吗？

还要提醒一下的是，非特异性的无力症状可远远不止张煜所说的十几或几十种原因，原因太多了，大多数疾病都可能有无力的表现，少说有成百上千种。

总结一下，张煜医生确实不懂证据是怎么产生的，也不懂怎样使用证据。

那么，我们关心的是，从证据到临床实践，究竟应该是怎样的程序呢？

这其实是有标准答案的，就是这个图：

循证实践5A法

循证实践从提出临床问题（ask）开始，这对医生的临床经验、临床思维以及发现问题的方法学掌握有极高的要求。像张煜那样，碰到个慢性头痛、无力就感到极为复杂无所适从是不行的。只有认清问题的本质，才能提出最好的临床问题。循证医学对临床问题有一个格式化的描述，PICO，可以将每个问题分为四个部分：patient（ 对象）、interventions（干预）、comparisons（对照）、outcomes（预后）。

以张煜困惑的无力为例，在提出问题前，医生就应该尽力将范围缩小到相对具体的疾病，比如，脑梗死。那么，可以提出问题：急性脑梗死病人（P）用溶栓（I）是不是比别的治疗（C）更能降低死亡率（O）？当然，不一定要提这么格式化的问题，可以简单一点。但无论怎么简单，也不能简单到张煜医生的那种程度，面对无力，彻底无力。

循证实践第二步，寻找证据（acquire）。关于溶栓的证据最简单就是去读最新指南，那里多的是。但确实，指南并不能囊括所有的临床问题，指南没有答案的临床问题怎么办？当然也有办法，那就是去检索各种原始研究文献。全世界每年有百万篇生物医学文献，是一个大海般的存在，并不是只有RCT才算证据。绝非如张煜所说，循证证据是无法煮沸江水的小小的打火机。你要明白，你个人所遇到的那一点点的困惑，在全世界医生曾经遇到过的难题面前，不过沧海一粟，千万不要夸大了自己的困惑。你寻找不到证据，不等于没有证据。

循证实践第三步，评价证据（appraise）。就像医生一样，证据也有好有坏，就看你的眼力劲儿了。不光要评价证据（主要是评价其真实性），还要评价指南，指南也有好有坏。这是考验医生循证素养最重要的一步，像张煜那样认为指南就是几个权威专家总结和认可的，显然不具备评价证据和指南的基本能力。

循证实践第四步，使用证据（apply）。应用证据也有复杂的学问，重点是，如何把证据与具体的病人挂钩，他是否适用？是否能最大获益？是否符合病人的价值和愿望？怎样与病人沟通获得理解？怎样获取资源来实现证据？等等。这里不仅是医生的事，也包括病人、家属、社区社会、医院管理等多方面的事。使用证据不是那么容易的事，可能远远超越了仅仅作为临床医生张煜的理解范围。

循证实践第五步，后效评价（analyze）。这其实是一个质量管理的问题，并不是医生用药后的个人经验式的评价。怎么评价？拍脑袋是不行的，眼见为实也是不够的。你得用数据和指标来评价。在你使用证据的同时，就应该监测各种质量指标。比如，溶栓病人，要监测溶栓率、到院给药时间（door to needle time， DTN）等。这些还仅是过程指标，最后还要用终点结果指标来评价效果，如术后90天死亡率、90天神经功能独立预后率等。这也是一个团队才能完成的。

综上所述，只有熟练掌握循证实践五步法，才说得上是一个真正的循证医生；但只有基于团队的循证才是最高境界的循证实践。即使顶级医院的医生，如果单打独斗，还不能说是真的懂了循证。