（六）经典条文的现代诠释

如何准确破译、解读《伤寒论》，还原张仲景当年记录条文的现场？历代医家虽然进行了大量的探索与尝试，但其破译方式无非：①基于中医病机、医理、易理等概念的还原推演；②基于文字考证及以经解经方法的原文破译；③基于临床病例的经典条文解读。但捕风捉影、牵强附会者有之，以经解经、随文敷衍者有之，仍显得不求甚解、无解强解。有学者[熊兴江.《伤寒论》与急危重症——基于 CCU 重症病例及中西医结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质. 中国中药杂志，2018，43（12）：2413-2430]指出：必须结合现代临床，才能深刻理解张仲景所遇到的真实情景。

1. “小便难”

《伤寒论》第 20 条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。关于“小便难”，成无己认为，“《内经》曰‘膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则出’，小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化”；喻嘉言认为，“小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也”；尤在泾认为，“夫阳者，所以实腠理，行津液，运肢体者也，今阳已虚不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难”；柯韵伯认为，“汗多于表，津弱于里，故小便难……坎中阳虚不能行水”；陈修园认为，“汗涣于表，津竭于里，故小便难”；《伤寒论译释》也认为，“汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅”。

上述注家的“汗多伤阴伤阳”的观点，能否直指问题实质？是否具有严格的排他性？如果说大量出汗之后导致阴液大伤，甚至阳气大伤，那为什么在临床上用吲哚美辛纳肛等非甾体类抗炎药发汗后很少出现阴阳两伤的小便难？很少出现伤心液？很显然，这种随文敷衍的解释不具有严格的排他性，没有点明问题实质所在。该诠释方式表明，注家本身也没有搞清楚问题的症结所在，却去进行病机与医理，甚至易理上的推测、臆测与循环论证。事实上，大凡《伤寒论》中汗法之后出现的“小便难”一定与麻黄中的有效成分麻黄碱有关。麻黄碱激动β2-ADＲ 松弛膀胱壁和逼尿肌，激动 α1-ADＲ 收缩其括约肌，使膀胱三角肌和括约肌张力增加，排尿阻力增加，排尿次数减少。因此，小剂量麻黄碱缩尿治疗尿频、遗尿，大剂量则会导致急性尿潴留。

2. “小便已阴疼”

《伤寒论》第 88 条“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸”，其中“小便已阴疼”是指小便之后出现的尿道疼痛。针对该条文中的“阴疼”，成无己认为“夺汗则无水，故小便已阴中疼”；程郊倩认为“小肠与心为表里，心液虚，而小肠之水亦竭，自致小便已阴疼”；陈修园认为“心主之神气虚，不能下交于肾，而肾气亦孤，故小便已而前阴溺管之中亦疼”；舒驰远认为“小便已阴疼者，阳气大虚，便出则气愈泄而化源伤，故疼”；唐容川认为“汗家之津液，既从皮毛发泄，又重发其汗，则津液尽从皮毛外出，而下行之津液反竭，是以溺管枯涩而小便疼也”；陈氏《伤寒论译释》点评上述诸家观点认为，“小便已阴疼”与阴阳两伤有关，即“成、程、陈诸氏释本证病机，侧重于血虚液少，舒氏专责之阳虚，都欠全面。唐氏主张小便已阴疼为津液竭，恍惚心乱为阳气浮越，从两方面解释，比较切当”。历代医家大多是从“汗为心液”这个角度来认识该条文。但“心液”与“小便已阴疼”之间是否存在严格的逻辑关系？会不会伤了心液就会“小便已阴疼”？或者“小便已阴疼”一定与“伤心液”有关？显然，这种解释经不起细致的推敲，也不能有效指导临床，更不能判断疾病的转归与预后。回顾所有注家的观点，都是事后式的理论推导或臆测。能不能在“小便已阴疼”之前，就通过“四诊合参”准确预测下一步病情的发展趋势与走向？那么，张仲景在这里想表述的到底是现代医学的什么疾病与状态？实际上，从现代药理学角度、从中西医结合的角度来重新认识这个问题，其症结可能会一目了然。“小便已阴疼”的本质，很可能也是大剂量麻黄发汗后导致的急性尿潴留等不良反应。

3. “若喘，去麻黄，加杏仁”

《伤寒论》第 40条，“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄。乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也）”。

“麻黄定喘”是中医学的临证规范，出自《神农本草经》，原文谓“麻黄，味苦温，无毒。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止欬逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，但为什么在这里医圣张仲景会反复告诫“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”？对该问题一般持有如下 4 种学说：第 1 种观点认为该条文不是张仲景原意，如宋代林亿等人校正《伤寒论》时也说，“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”。第 2 种观点认为该条文是错的，如《胡希恕伤寒论讲座》中认为《伤寒论》方证条文后面带有“或……或……”以及方剂加减法，都是错的。第 3 种观点则采取回避态度，如《伤寒论今释》《伤寒论译释》等都对这一历史遗留问题存而不论、避而不谈。第 4 种观点认为下焦阳虚是去麻黄的关键。如李心机教授从下焦阳气角度解释了小青龙汤治喘去麻黄的机制，认为在小青龙汤中，“用麻黄者，以麻黄发其阳故也；不用麻黄者，亦因麻黄发其阳故也”“外寒内饮，下焦阳气不虚，则留用麻黄；若外寒内饮，下焦阳气不足，则去麻黄”。刘渡舟教授也主张运用小青龙汤需要中病即止，止后及时使用苓桂术甘剂善后也是需要注意下焦阳虚，要防止发越下焦虚阳。也有学者赞同下焦阳虚学说，认为有下焦阳气不足的潜在危险时，张仲景本着“既病防变”原则，需用麻黄时，将着眼点更多地放在“治病求本”的高度而不是“症状”层次，因此舍麻黄不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。前 3 种观点没有逻辑概念，主观性很强，暂且不论。第 4 种观点是一种传统的解说方式，问题是“下焦阳虚”具有很大的不确定性和抽象性，其诊断标准和临床表现是什么？只要有下焦阳虚就需要去麻黄吗？麻黄影响下焦阳虚的机制是什么？是否需要在《中药学》教材和药典中在麻黄的禁忌症中加上下焦阳虚禁用/慎用？如果说下焦阳虚的前提成立，那么提前用肾气丸补益下焦阳气，是否就能顺利运用麻黄吗？类似的问题很多。

其实，“去麻黄加杏仁”的范例在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中也有记载，原文谓，“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。该条文是说在运用小青龙汤治疗咳喘疾病之后，出现了身体肿胀、水肿后的变证，在治疗上应当去麻黄，并改用杏仁。如果将该条文和《伤寒论》第 40 条互相参考，不难发现，“去麻黄加杏仁”的确是一种“不可理喻”的客观存在的现象。而此前诸多注家想当然地认为该条文“疑非仲景意”，或主观臆测该条文是错的，都不是客观、严谨的。在《中药学》中，就学过麻黄能够“发汗解表”“宣肺平喘”“利水消肿”，但为什么医圣张仲景反复告诫在“喘”和“肿”的时候，一定要“去麻黄加杏仁”？很显然，这与常理不合。该加减法的确不同寻常，耐人寻味，而这恰恰大有深意。临床问题还应该回归临床，该关键科学问题不能仅仅从文字、从考证、从思辨等角度来认识，而应该从临床角度来解读。

麻黄证主治的“喘”和“肿”，与非麻黄证的“喘”和“肿”有什么区别吗？ 麻黄证的“喘”多见于肺部感染或基础肺病导致的咳喘不能平卧，而麻黄证的“肿”多见于肾炎水肿，其他原因导致的“喘”和“肿”有可能都会列入非麻黄证的范畴。而导致“喘”和“肿”的最常见病因是心源性因素，“喘”即为左心衰竭导致的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等肺循环淤血，而“肿”则是右心衰竭导致的双下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等体循环瘀血。具体而言，在临床上，见到主诉为喘憋、呼吸困难的患者，首先就需要鉴别其喘憋、呼吸困难是心源性还是肺源性，两者的临床表现、诊断、治疗与预后都不一样。针对肺源性呼吸困难，在治疗上需要解痉、平喘，而针对心源性呼吸困难，则需要利尿、扩血管、强心。很显然，医圣张仲景描述的是心源性呼吸困难，或者是肺部感染加重心衰，而不是小青龙汤所主治的单纯的肺源性呼吸困难。为什么？因麻黄中的麻黄碱具有激动α，β肾上腺素受体作用，能够加快心率，升高血压。在心衰急性发作时，现代医学的常规治疗方案中需要用硝酸甘油、硝普钠等扩张动静脉以降压、减轻心脏负荷，用 β 受体阻滞剂控制心率，抑制交感活性。很显然，在这种情况之下，用麻黄确非所宜，不利于心衰的改善。但在张仲景那个年代，常因不能准确鉴别心源性与肺源性呼吸困难而误用大剂量麻黄发汗解表、宣肺平喘导致心衰急性加重，甚至误治后会出现“仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤方证。同理，在临床上，针对主诉为“水肿”的患者，首先要考虑水肿的原因，包括心源性、肝源性、肾源性、营养不良性，以及其他因素。《伤寒论》《金匮要略》条文涉及到的“肿”基本上都包涵在上述原因之内。值得注意的是，倘若仔细研读《伤寒论》《金匮要略》等经典条文，不难发现针对肺部感染加重心衰这一常见的急危重症，在条文中就很少涉及治疗方案，不得不说是《伤寒论》中的缺憾。

4. “烦躁”

《伤寒论》第 69 条，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二两，干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服”。该条文中的“烦躁”应该如何理解？

成无己认为此处的“烦躁”是因为“阴阳两虚”，原文说“发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤以复阴阳之气”。程郊倩认为是阳虚烦躁，原文说“发汗下后，病仍不解而烦躁者，此时既有未解之外寒，复有内热之烦躁，大青龙之证备具矣，不为所误者几何？不知得之汗下后，则阳虚为阴所凌，故外亡而作烦躁，必须温补兼施，茯苓四逆汤主之为得法。盖虚不回则阳不复，故加人参于四逆汤中，而只宜茯苓一味泄热除烦”。尤在泾认为是“正邪交争”所致，原文说“发汗若下，不能尽其邪，而反伤其正，于是正气欲复而不得复，邪气虽微而不即去，正邪交争，乃生烦躁。是不可更以麻桂之属逐其邪，以及栀豉之类止其烦矣。是方干姜生附子之辛所以散邪，茯苓人参甘草之甘所以养正，乃强主弱客之法也”。陈修园认为是“少阴阴阳水火离隔所致”，原文说“太阳病发汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也，以茯苓四逆汤主之”。汪苓友认为“亡阴亡阳”所以烦躁，原文说“伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若中寒证，强发其汗，则表疏亡阳，复下之，则里虚亡阴，卫气失守，营血内空，邪仍不解，因生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也，只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之”。也有学者认为“它是发汗，若下之，这人虚极入阴了”，是“阴证的烦躁”。陈氏《伤寒论译释》则认为“这里的烦躁，既不同于阳证，也不同于单纯阴盛阳虚证，而是阴阳俱虚。阴盛阳虚烦躁多见于白天，而夜晚则安静。本证烦躁不分昼夜，日夜皆烦躁不安，这就是不同于单纯阳虚证的鉴别点之一”。历代注家所持观点大同小异，读来令人疑虑丛生，不甚明朗。

以方测证，茯苓四逆汤主治的烦躁在病机上必然为阴阳两虚，虚阳外越。但其临床表现是什么？见到什么指征时就会考虑运用茯苓四逆汤？该方证的病因是什么？是所有病人在运用发汗法以及攻下治法后都会出现这种烦躁吗？还是在某种特殊类型的患者身上容易出现？为什么在临床上运用发汗法后也很难遇到这种烦躁的病人？该方证相当于现代医学的什么疾病？阴盛阳虚烦躁果真多见于白天吗？如果夜晚烦躁加重提示什么？同样是烦躁，茯苓四逆汤证的烦躁与大青龙汤、五苓散、桂甘龙牡汤、结胸证、栀子豉汤证、小承气汤证、吴茱萸汤证的烦躁有何不同？历代医家以及教材均“不求甚解”，均未对此关键问题进行深入剖析。唯独陆渊雷先生在其《伤寒论今释》中对此存疑，“须知仲景著书，不同春秋笔削，非可于一字一句间求其义例者”。该条文可能描述的是肺部感染加重心衰的患者在误用大剂量麻黄发汗或者大黄攻下后不但感染未能得以控制，又出现了心衰急性加重，甚至心源性休克，表现为烦躁不安，喘憋不能平卧，双下肢水肿，这时候当用茯苓四逆汤改善心衰，纠正休克。因此，这里的烦躁，实质就是心衰重症。

5. “汗出而喘，无大热”

“汗出而喘，无大热”见于《伤寒论》第 63，162 条，原文谓，“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。麻黄（去节）四两，杏仁（去皮尖）五十个，甘草（炙）二两，石膏（碎，绵裹）半斤。上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升”“下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。一般认为，“无汗而喘”是麻黄汤指征，而“汗出而喘”则是麻杏石甘汤指征。结合临床，熊兴江发现“汗出而喘”在慢性阻塞性肺疾病急性加重期，或者重症肺部感染中极为常见。

麻杏石甘汤证的“无大热”也颇耐人寻味，既然是痰热壅肺的重症肺部感染，为什么还会出现“无大热”？ 熊兴江主管过1 例从其他科室转过来的肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、急性左心衰竭、房颤、糖尿病、糖尿病肾病（CKD 3 期）、肾性贫血（中度）的 80 岁女性，白胖体型，体温不高，波动在 37.8～38.0℃，头身汗出，燥热不安，喘憋不能平卧，收病人查体时就发现脉沉滑有力，这是典型的火热内蕴之象。进一步问诊及查体发现，口干，口苦，咽痛，干哕，纳差，咳嗽，痰黄黏，睡眠差，梦多，双下肢水肿，小便黄，大便2～3 d一行。舌淡嫩，苔薄黄，舌质干。因患者中度贫血，所以并不似正常人舌红，而表现为舌淡嫩。但其苔薄黄，舌质干，仍提示火热之象。该病例较好的阐释了“无大热”的内涵。首先，“无大热”不等于“无热”，可以表现为低热（37.3～38 ℃）、中等热（38.1～39℃），但很少表现为高热（39.1～41℃）。其次，“大热”是指症状，而不是病机，该患者虽然素体贫血，但本次感染很重，抽血查降钙素原检测 PCT 为25 μg·L^－1，提示炎性反应较重，舌面干燥少津，脉沉滑有力，都是火热内蕴之象。所以，在处方时给予其生石膏 90 g 以清阳明火热。第三，为什么火热很重，但又表现为“无大热”？ 因为患者“汗出而喘”，一直出汗可以降温，带走部分热量，所以体温肯定不会烧得太高。如果想当然的认为患者体温不高，病情不重，那就大错特错了。此时，只有消除炎症，将火热清掉，才能止住患者的出汗。

6. “目中不了了”“睛不和”“直视”

“目中不了了”“睛不和”“直视”等关于眼睛症状的描述非常特殊，主要集中在《伤寒论》阳明病篇，包括《伤寒论》第252 条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”；第 212 条，“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”；第 210 条，“夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也；直视，谵语，喘满者死，下利者亦死”。

一般认为，肝开窍于目，肝肾同源，水能生木，目疾多与肝肾不足、火热内扰有关。历代经方家认为，“目中不了了”“睛不和”“直视”是阳明火热上炎，肾阴垂绝之兆。如成无己认为，“热大甚于内，昏冒正气，使不识人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直视”；尤在泾认为，“直视谵语，为阴竭热盛之候”；喻嘉言认为，“加以直视，则肾水垂绝，心火愈无制，故主死也”；钱天来认为，“然目中不了了之，是邪热伏于里而耗竭其津液也。《经》云：五脏六腑之精皆上注于目，热邪内烁，津液枯燥，则精不得上注于目，故目中不了了，睛不和也”；《医宗金鉴》认为，“直视者，精不注乎目也；谵语者，神不守乎心也，已属恶候”；也有学者认为，“阳明的实都是由于津液虚到了一定的程度，所以直视者，是精气不能荣于目；直视谵语，阳明病里实，即谵语而眼球不能动了，直视说明津液不荣于目”“直视而微喘，这是气欲上脱而未脱，所以说没到死的时候”。从上述历代医家对该条文的注解描述中不难看出，历代医家均认为一旦出现“目中不了了”“睛不和”“直视”已是危重症。

熊兴江曾亲见 1 例典型阳明腑实证“目中不了了”患者，男，65岁。主因“胸痛 18 h，加重 2 h”于 2017 年 5 月 4 日 20：49 入院，患者18 h 前无明显诱因出现持续性胸闷、胸痛，自行含服速效救心丸 8 粒后症状缓解，2 h 前患者再次胸痛加重，呈压榨性疼痛，舌下含服速效救心丸 12 粒胸痛无明显缓解，遂至急诊就诊。既往有 2 型糖尿病、高脂血症、脑梗死、抑郁症病史，患者查体及相关检查略去。在入院第 7天，因患者 4 日大便未行，主管大夫给予氯化钠注射液 500mL 灌肠，后排黄色稀水便 2 次。在阅片中发现患者肠腔积气明显，有大量粪块。因患者血常规、PCT 明显升高，当天请友谊医院会诊，未能明确感染灶，建议中药治疗。后给予中药大承气汤加味，3 d后患者体温下降至 37.8 ℃，神昏谵语、烦躁、目直视均减轻，5 d 后体温降至 36.6℃。

该患者“目中不了了”“睛不和”“直视”，是阳明腑实证的眼睛症状，“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”。该患者既有阳明证的“目中不了了”“睛不和”“直视”，又具备“日晡所发热”特征，其灌肠后排除黄色稀水更类似于少阴三急下的“热结旁流”。根据第 104 条，“潮热者，实也”，其日晡如潮为内实热证。根据第 215 条，“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，推测必有肠中燥屎。因此，据其不大便，潮热，谵语，脉滑数，这是典型的大承气汤证。所以在服用大承气汤加味后能够热退、神清。

7. “结胸”

“结胸”是指邪气内结，胸腹胀满疼痛，手不可近之证。《伤寒论》第 128 条“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”，第 131 条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”，第 132 条“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”，第 133 条“结胸证悉具，烦躁者亦死”，第 134 条“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚；头痛，发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，（一云头痛即眩）胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之”，第 135 条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，第 137 条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，（一云日晡所发心胸大烦），从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”。

“结胸”证病情危重，结局预后不良。但历代注家以及现代参考书对此，均以经解经、人云亦云、随文敷衍。成无己认为“结胸者，邪结在胸”，张隐庵认为“结胸者，病发于太阳而结于胸也”，汪苓友认为“结胸病，始因误下而伤其上焦之阳，阳气既伤，则风寒之邪乘虚而入，上结于胸，按之则痛者，胸中实也”，尤在泾认为“结胸者，邪结胸中，按之则痛”，柯韵伯认为“结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可下之理”。“结胸”证实质到底是什么？相当于现代医学的什么疾病？为什么会致死？为什么会“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也”？不解决这个问题永远无法理解《伤寒论》经典条文内涵，治疗更是无从谈起。

熊兴江在 CCU 值班过程中，经常遇到患者诉说腹痛难忍，常规处理方案是，先去病人床边行腹部触诊，观察有无腹肌紧张、压痛、反跳痛，据此鉴别内科腹痛与外科腹痛。在触诊过程中，立刻意识到，“结胸”证的“心下因硬”“心下痛，按之石硬”，实质就是具备腹肌紧张特征的外科腹痛。第 131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”，这里病发于阳，可能是指阳证明显的外科腹痛；而病发于阴，可能是指阴证明显的内科腹痛。患者可能是一个外科腹痛，被当时医生误用下法后，出现了腹肌紧张的外科急腹症。即，外科腹痛误用攻下，会导致“结胸”变证。以急性阑尾炎为例，患者初发可能表现为胃痛，但随之出现转移性右下腹痛，这是诊断阑尾炎的典型临床表现。

针对阑尾炎轻症，可以用大黄牡丹汤清热攻下，但当患者病情较重，误用下法后很容易出现阑尾炎穿孔，这形成了“心下痛，按之石硬”“从心下至少腹硬满而痛不可近”的腹膜炎典型腹部体征。腹膜炎很容易并发全身炎性反应综合症、多脏器功能衰竭等急危重症，这也是经典中“结胸”多死证的原因。众所周知，闭袢性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔等这一类外科急腹症是禁用下法的。因此，在《伤寒论》原文中，作者反复告诫，“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”。遗憾的是，在缺乏抗生素的年代，任何一个感染性疾病，包括阑尾炎、胆囊炎等现在认为一般不会致死的疾病，在古代可能就会导致死亡。