（五）方证对应的时代浪潮

本来，疾病的诊疗路径可以从两个方向入手，一是辨病模式，一是辨证模式。其实，辨病比辨证更加契合临床急需，但是如上所述张仲景的六经辨证模式构建以来，其示范效应使辨证论治模式逐渐成为主要形式而显著且强化，辨病论治却呈现弱化迹象。此种趋势在疫病（外感病）的诊疗过程中尤为明显，而其革新的意义特别明显。因为在疫病（外感病）的诊疗过程中，“辨病论治”注重的是每一个独特疾病发生、发展及转化的全过程，着眼于贯穿疾病全过程的基本矛盾。当今，随着对各种感染性疾病具体特性和病程的不断探索，我们越来越有必要将辨病论治与辨证论治相结合，以推动中医学术发展和临床疗效的提高。

纵观中医学术发展史，辨病早于辨证，辨病与辨证相结合奠定了中医学理论的基础。《黄帝内经》涉及的病名就有300多个，还专论临床各种疾病，把各种疾病分门别类冠于不同篇名的就有“寒热病”、“水肿”、“热病”等，并分别论述了各病的特异性致病因素和相互之间的鉴别诊断等内容。如心气虚、肾气虚、阳虚、气虚等一些证候名称，多在诸如“经脉篇”、“本神篇”等基础理论或相当于临床医学总论性的篇章中出现。因此从临床诊疗特征而言，整个《黄帝内经》以辨病论治为主、辨证论治为辅。被作为辨证论治经典之作的《伤寒杂病论》，也是先辨别六经之病，然后再辨证论治。故全书皆以辨某某病脉证并治为篇名，即先以六经病分类，列出病的总纲，再按具体病名分类，最后详尽地分析脉证，包括传变、合病、并病、变证等的演变及预后，提出具体的治疗方案、方药和服法等，脉络一目了然，完全是在辨病基础上的辨证论治。其中《金匮要略》作为杂病部分，更强调辨病为先。一篇之中并列数病脉证并治为篇名，如“肺为痿肺痈咳嗽上气病脉证并治”、“血痹虚劳病脉证并治”等。书中所列病名，如中风、肺痈、消渴等，至今沿用。可以说，后世医家先辨病后辨证的理论阐述不胜枚举。

但是，自《伤寒论》之后，后世方如潮涌出现，人们更加重视方剂和其适应证的研究，如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等，其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，眼看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，转而发奋学习经方（初读《医界铁椎》），并结合临床体验，著成了《皇汉医学》，使日本的汉方医学重振旗鼓，方证对应派成为日本的主流派。

1. 经方派对“方证对应”的认识

《伤寒论》的主要内容是讲方证对应，宋代高保衡、孙奇、林亿等在宋刻《伤寒论》序中写到：“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农本草之经”，道明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。

据学者考证，仲景治时行伤寒的主要方剂，来源于上古《汤液经法》中的外感天行方。这些，既是古代医家长期临床经验的总结，更经历了张仲景在编著《伤寒论》过程中的反复验证，因而是一种经历过临床观察的实践经验。

《汤液经法》一书已佚，其外感天行方幸为敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》所保存。陶弘景于书中明确指出：“外感之疾，日数传变，死生往往在三五日间”，“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部”，“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”。可见，魏晋六朝所谓“外感”，均指具传染性、病情变化快、死亡率高的天行瘟疫，而非一般的受寒感冒。

从《辅行诀脏腑用药法要》的记述看，上古治外感天行方分为两类：小阳旦汤（即仲景桂枝汤）、小阴旦汤（即黄芩汤加生姜）、大阴旦汤（即小柴胡汤加芍药）、小青龙汤（即麻黄汤）、大青龙汤（即小青龙汤）、小玄武汤（即真武汤）、大玄武汤（即真武汤与理中丸合方）等方，皆云“治天行发热”、“治天行表不解”、“治天行病肾气不足”等；小白虎汤（即白虎汤）、大白虎汤（即竹叶石膏汤易人参为半夏）、小朱鸟汤（即黄连阿胶汤）、大朱鸟汤（即黄连阿胶汤加人参、干姜）等方，则皆云“治天行热病”。显然，上古经方已把育发热症状的外感天行病分为寒温两种。而件景取小阳旦汤（桂枝汤）等辛温方为建安疫太阳病之首行方，而以大小白虎等为伤寒传变入里后热化证的对证施治方，其方证之先后主次布局足见其所见所治之疫病为寒性疫病。也许，这是张仲景著书立说而起名为《伤寒论》的主要原因。

“方证相应说”首见于《伤寒论》第317条：“病皆与方相应者，乃服之。”《伤寒论》并有“桂枝证”、“柴胡证”等提法，而且还指出治疗疾病的法则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。隋唐孙思邈遵循仲景这一原则，在《千金翼方》中对《伤寒论》的整理采取了“方证同条，比类相附”的方法。

宋代伤寒家朱肱对“方证相应说”作了更明确的阐述，他将方证简称为“药证”，他说：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。” 他还说：“仲景伤寒方一百一十三道，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）

明末喻嘉言将“方证相应说”通俗地解释为“有是病即有是药，病千变药亦千变”，清代名医徐灵胎提出 “方之治病有定，而病之变迁无定，”，其著作《伤寒论类方》重点论述各方证的病机治法。

柯韵伯将经方汤证分别隶属于六经脉证之下，认为伤寒六经是“分六区地面，所该者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说”；并且分经阐述了本证主治、变治、随证治逆等方法。徐灵胎将《伤寒论》之113方归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类，各类主证中先出主方，随以论中用此方之证列于方后，成为以方类证、证从方治的“方证对应”学说。

2.汉方派对“方证对应”的认识

日本汉方界尽管对《伤寒论》极为崇拜，认为该书是在长期人体实验基础上加以总结，以方证形式写成的，简明实用，再现率高，但他们认为书中的理论与解说部分乃后人所加，因此主张《伤寒论》方可用，论不可取，从而形成了独特的“方证对应”与“药证对应”的临床方式。

日本古方派代表吉益东洞认为：“医之学也，方焉耳”；“《伤寒论》唯方与证耳”；“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方，其于证变也，一病万方”。其著作《类聚方》只述方证， 不及方意药理， 识证更重视实证。因此在这样思想的影响下，汉方派更注重的是经方对应的症状，而不是病机，因此他们应用经方治疗的疾病谱相当广泛。在药证对应方面，亦不能不提吉益东洞的《药徵》一书。《药徵》以《伤寒论》、《金匮要略》为依据，对古方中常用的53味药物主治进行了考证。从著书宗旨来看，《药徵》只讲药效，不讲寒热温凉；从论证方法来看，《药徵》重在归纳。在《皇汉医学》中，更在每一方下单独讨论单味药的应用指征，如连翘：“治疮疡、瘿瘤、结核有神效……大人、小儿呕吐不止，可用连翘加入任何药方之内……据诸说观之，则本药为解凝消炎性利尿药，有时得为镇吐药者，抑亦可谓具消炎利尿之作用也。”这样就为经方的每一味药的增减提供了一定的规范，并且揭示了经方化裁的内在规律。

3. 现代伤寒学家对“方证对应”的认识

近现代，方证相应说仍成为许多医家的临床指导思想。曹颖甫、陆渊雷、祝味菊、恽铁樵、包识生、范文甫等医家，在中医处在危急存亡之际，开展方证研究，为保存中医学术作出了贡献。现代名医岳美中、吴佩衡、范中林、胡希恕等，临床擅用经方，在方证识别和古方今用方面创造了许多新的经验。

无论是八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证，其最后都要落实到方药上去。因此，当代经方大师胡希恕认为“方证是辨证的尖端”；伤寒大家刘渡舟指出：“方与证乃是伤寒学的关键”；中医名家任应秋教授：“我看到过一些有经验的老先生，使用经方的疗效都非常好，其关键还是‘方证相合’。”卫生部中日友好医院冯世纶教授：“历代运用经方或时方的名医，虽然学术体系各异，但都能应用其方药治好疾病，最关键的原因在于暗合‘方证对应’。”南京中医药大学黄煌教授：“对经方派中医来说，‘方证相应’永远是临证始终追求的最高境界。”

刘观涛先生的《方证相对：伤寒辩证论治五步》（见中国中医药出版社2009年4月第1版）认为，方证相对是执简驭繁，以应无穷之变的关键。他归纳了临床最常用的50个经方，采用辨表证、半表半里证、里证、辨热证、辨寒证、辨实证、虚证、辨热实证、辨热虚（阴虚）证、辨寒实证、辨寒虚（阳虚）证、辨风证、辨燥证、辨津液亏虚证、辨湿证、辨水停证、辨饮证、辨痰证、辨气滞证、辨血瘀证、辨气虚证、辨血虚证等等一一对应。

黄煌教授在“经方应用的理论与实践”（见上海中医药杂志，2013，47（9）：28-30）一文，把方剂与现代疾病进一步结合起来：大柴胡汤主治的疾病范围，依次是胰腺炎、胆石症、胆囊炎、反流性胃炎、高血压、高脂血症、支气管哮喘伴有感染，并营养状态中等偏上、上腹部充实有力、大便干结等；半夏泻心汤主治的是消化道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等，并伴有心烦不安、睡眠障碍、舌苔黄腻等；炙甘草汤证所主治的疾病范围为心律失常、贫血等，但患者多羸瘦、面色憔悴、皮肤干枯、贫血貌；黄连阿胶汤证的“心中烦，不得卧”，应为以便血为特征的传染病，或肠伤寒导致的肠穿孔，或细菌性痢疾，或肠炎，亦可能为子宫出血；三黄泻心汤证的“吐血、衄血”症状，应用范围包括各种传染性感染性疾病、出血性疾病、精神神经系统疾病。

但目前的方证辨证，有三个主要的缺陷。一是方证内容显粗糙，有待进一步完善；二是具有临床使用价值方证的可用方有限，所以它只能解决中医临床的部分；三是方证表述中有些中医的专用术语，现在还找不到贴切的现代语言来对译，这与方证的本质尚未完全研究清楚有关。

方证内容的粗糙，是因为宏观体征和指征的表象性和模糊性，也由于医家个体经验造成的认识差异和表述的术语差异，还有患者自觉感受的敏感度不同等，造成目前方证的界定存在一定程度的不规范与不确定。而中医证候的规范化工作，始终难以最终完成，其原因是规范化诊断标准在临床上难以得到普遍承认，绝大多数医生的证候诊断仍有各自的经验性“规范”。如此循环的怪圈，使得中医方证的规范化工作仍然处于起步阶段，许多医家只是对方药的所谓功效大谈一通，但对关键的用药指征却一笔带过。

总之，感染病辨病模式最终没有得到应有进步的原因，可以归结为两个方面：一是“方证对应”的盛行，辨证模式逐渐强化；二是时代局限，人们对“病因”的认识大大滞后。正因为如此，中医外感病临床诊疗走上了一条辨证论治的特色道路，从而与辨病模式渐行渐远。但是，当中医学与西方医学不期而遇，不得不握手言欢的时候，我们能否从二者各自的特色中获得一些有益的融合呢？！