三、温病学的证治体系

笔者在“温病概念之历史演变”（见1991年第3期《中医研究》)一文中指出：由于张仲景的贡献，《伤寒论》建立了系统的伤寒学理法方药体系。此后，温病概念在伤寒学母体中有过短暂的沉寂，即经历代伤寒学家运用和总结，终于以崭新的面貌脱颖而出。温病概念的演变，带来了明清时期创新温病学的勃勃生机：温病的疫房含义导致了以吴又可为首的温疫学派；温病的新感含义导致了以叶天士为首的温热学派；温病的伏邪含义形成了以柳宝怡为首的伏气温病学派。

（一）瘟疫学派的理论贡献

温疫学派的形成于明末清初，以吴又可的《温疫论》问世为标志，继有戴天章著《广瘟疫论》以彰显其作，而后著述日丰，杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》、余师愚的《疫疹一得》、刘奎的《松峰说疫》等代表性著作外，清代还出现多部温疫专病的书籍，如郑灵渚的《瘴疟指南》、郑肖岩的《鼠疫约编》、郭右陶的《痧胀玉衡》、韩善征的《疟疾论》、隋万宁的《羊毛瘟论》、陈蛰庐的《瘟疫霍乱答问》、连文冲的《霍乱审证举要》、金德鉴的《烂喉丹痧辑要》、夏春农的《疫喉浅要》、陈耕道的《疫痧草》、王世雄《随息居霍乱论》、余伯陶的《鼠疫抉微》等。该学派以温疫为研究对象，对温疫的病因病机、辨证论治提出了许多自然哲学指导下的临床观点。

1. 吴又可的《温疫论》

吴有性（约1572-1652，图1-22），字又可，号淡斋，江苏吴县人，生活在明末清初之际，是“温疫学派”的创始人。1642年，大明崇祯15年，全国瘟疫横行，十户九死。南北直隶、山东、浙江等地大疫，五六月间益盛，“一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者”。医生们用伤寒法治疗，毫无效果。吴又可亲历疫情，积累了丰富的资料，依据治验所得，撰写成了全新的《温疫论》一书，开我国传染病学研究之先河。他以毕生的治疫经验和体会，大胆提出“疠气”致病之学说，在世界传染病医学史上也是一个伟大的创举。

图1-22  吴有性（约1572-1652）

（1）创杂气学说：笔者在“吴又可的戾气学说的学术价值”（见1983年第1期《中医药学报》）一文中介绍：对于温疫发病，古人“或言冬时非节之暖，或言春之温气，或言伤寒过经不解，或言冬时伏寒，至春乃发，或指冬不藏精，春必病温”，吴氏认为“亦无确据，此不过猜疑之说，乌足以为定论。”（《温疫论·诸家温疫正误》）所以，他提出，“夫疫者，感天地之戾气也。疫气者，非寒非暑，非暖非凉，亦非四时交错之气，乃天地别有一种戾气，多见于兵荒之岁，间岁亦有之，但不甚耳。”（《温疫论·伤寒例正误》）。

那么，戾气所指为何呢？正如《温热论·论气所伤不同》中的“夫物者，气之化也，气者物之变也，气即是物，物即是气。”首先，戾气是一种物质，而且吴氏认为，戾气并非日月星辰水火土石，昆虫草木，痒气毒雾，四时气候，而是一种无形可求，无象可见，来无时，着无方，触之能病、病之能传的一种特殊物质。虽然还不能说戾气就是菌、原虫或病毒，但吴氏确把病原体与传染病的许多关系，传染病的许多特点揭示出来了。仅仅由于技术条件的限制他没有也不可能描绘出微生物的生活习性和形态结构特征：

“为病种种是知气之不一也”， “众人有触之者，各依其气而为诸病焉。”（《杂气论》）如发颐、大头瘟、虾蟆瘟、疤病、痹气、瘟疮、斑彦、疮济疗肿、瓜瓢瘟、疙瘩瘟等等，都由各种不同的戾气所致。

“某气专入某脏腑经络，专发为某病”。（《杂气论》）所以某时某地流行于的某种疾病，众人之症状相同，说明“病原体”有特异性定位特点。

“所伤不同，因其气而各异也。”所以“牛病而羊不病，鸡病而鸭不病，人病而禽兽不病”（见《论气所伤不同》）。即人和不同种属的动物对各种戾气有不同的感受性。

“毒气所却有厚薄也。”一方面是指不同的时间内同种戾气的致病力强弱不同，因而患者症状有轻有重，传染性有强有弱，另一方面表示人们感触戾气的多少也与病之轻重有关系，所以说“溢满四时皆有，常年不断，但多寡轻重耳。”（《论气盛衰》）。

此外，对戾气致病的季节性、感染途径、正邪关系等等也有许多极其可贵的论述。特别值得指出的是，吴氏把戾气扩展到阐明一切外科感染性疾病的病因问题，如疗疮、发背、流注、流火、丹毒、发斑疮彦等等，历来就有属心属火之说，他大声疾呼，“实非火也，亦杂气所为耳。”（《杂论气》）。这样，不仅对传统的气血不和营卫失调或热盛腐肉、肉腐为肤的机理是一个修正，而且对于防治外科感染，疾患具有非常重要的理沦和实践意义。不幸的是，它没有得到发展，甚至被人们当作“标新立异”、“奇端异说”而遗弃了。

不过，笔者在“杂气学说能够发展成现代微生物学吗”（见1989年第4期《医学与哲学》）中分析：吴又可已经踩着了近代医学的门槛：①不自觉地摆脱着有机自然观；②朦胧的“白箱化”要求；③初步悟出“感觉比经典更可靠”。但是，要使戾气学说发展成为现代微生物学，有着难以逾越的巨大屏障。其一是概念不清，没有严格定义和划分的意识。其二是理性程度低，缺少必要的科学抽象，仅采用挟叙挟议方式，用具体的事例代替理论陈述以及事物规律的抽象。其三是可控实验的无知，不能实现对理论的鉴别和清晰化作用。因此，对于他所孜孜以求的“戾气”，吴氏也表现出“言其所当然，而不复强求其所以然”的洒脱风格。他虽然在与温疫作斗争的长期临床过程中，总结了许多戾气致病的特点和规律，但戾气毕竟是“直观合理外推”的产物，他没有想到要去证实自己的想法，也不知道该怎么证实。然而，当吴又可主观地认为戾气“无形可求，无象可见，况无声复无臭，何能得睹得闻”，以“不可知”的神秘色彩草率了结之后不久，荷兰科学家列文虎克就已经开始在显微镜下观察一个微小的新世界，最后由巴斯德、科赫将其实现理论化，把西方医学大大地提高了一步。

（2）辨温疫与伤寒：《温疫论》首次提出疫病的辨证与伤寒不同，不可沿用六经辨证的方法套用温疫的辨证。他认为，伤寒初起常有单衣风露、临风脱衣等感冒之因，而时疫则无这样的外因。伤寒邪由毫窍而入，感而即发；时疫邪由口鼻而入，感久而后发。伤寒感邪在经，以经传经；时疫感邪在内，内溢于经，经不自传。伤寒起病表现为恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒；时疫表现为忽觉凛凛以后但热而不恶寒。伤寒发斑为病笃，时疫发斑为病衰。伤寒可一汗而解，治以发表为主：时疫虽汗不解，治以疏利为主。伤寒不传染于人，时疫能传染于人。关于这一点，由于吴氏仍然处在直观经验的层次，并没有真正理解推开实证研究的大门，其议论也是思辨、猜测的自说自话，并无实质性证据。

（3）倡九传之说：《温疫论》认为，温疫“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里”，“至于伏邪动作，方有变证，其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同：有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者。”此即吴又可温疫九传之说，仍然是基于疾病表象的臆测，繁琐而杂乱，缺乏模型方法的清晰性，并未获得后世的共识。

（4）立开达膜原法：吴又可认为，温疫初起，病邪“内不在脏腑，外不在经络”，而是“舍于夹脊之间，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。其症状主要表现为：先憎寒发热，嗣后但热不寒，昼夜发热，日晡尤甚，头痛身疼，脉浮等。其症虽和一般外感有所相似，但温疫病来势急骤，寒热俱重，脉不浮，苔白如积粉，且病情变化多端，故不能按伤寒发汗法施治。吴氏指出：时疫初起，应以疏利为主。因为此时邪气伏于半表半里之膜原，病位比较隐秘，一般药物难以达其病所。吴又可创立了“开达膜原”的治疗方法，创制了“达原饮”。虽然“达原饮”来自于临床，但基于臆测的病理机制，缺乏实际证据，毕竟不能确切地阐明疾病发生发展的病理生理学依据，疗效也极其有限。

（5）重视攻下祛邪：根据疫邪的传变特点，吴氏提出了用汗、吐、下三法导邪外出的治疗方法，认为“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入，未有不由窍而出……汗、吐、下三法，总是导引其邪从门户而出，可谓治之大纲”。吴又可在诸多祛邪治法中，尤推崇下法，认为下法乃逐邪拔根治本之法。他将攻下用于疫邪溃出膜原，内传入胃之时，提出以宣通为本，以下为治，认为只有破其郁滞，决其壅闭，使其气机通畅，才能导邪外出。且认为攻下逐邪，应勿拘结粪，疫病是“邪为本，热为标，结粪又其标也”。汗法适用于疫邪在表时，吴又可详述了自汗、战汗、狂汗等汗解之法，他认为汗出之由，所因有二：一是阳气，二是津液，而时疫汗解，俟其内溃，汗出自然。除汗、吐、下等祛邪法外，吴氏也不忘扶正，有攻补兼施之法与瘥后养阴之说。这些，虽然是临床经验的荟萃，但由于没有确切的病因学依据，与他的理想相去甚远，只能感叹：“惟其不知何物之能制，故勉用汗、吐、下三法以决之。嗟乎！即三法且不能尽善，况乃知物乎？能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”（见《温疫论下卷·论气所伤不同》

2. 其他医家的贡献

笔者在《传染病辨证体系规范化实践》（人民卫生出版社，2020年9月第一版）一书中详细介绍了温疫学派各医家的学术成就，这里仅简单归纳各自的理论特色。

（1）戴天章的《广瘟疫论》：以气、色、舌、神、脉等，辨析温疫诊断；以汗、清、下、和、补确立瘟疫五大治法。

（2）杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》：①治病先识运气；②疫邪自里达外；③诊病尤重脉诊；④治疫攻逐解毒。

（3）余霖的《疫疹一得》：①详论疫病与运气的关系；②归纳疫病斑疹辨治；③采用大剂清热的治疗方法。他创立的清瘟败毒饮有大、中、小之分，其中石膏用量颇大。清热之余，余氏还注重养阴之法，除黄连、黄芩、栀子、知母等苦寒清热之品外，他也不忘使用甘寒药物以保津。在温疫斑疹的治疗中，在清热之品时常配伍活血化瘀药，其《疫疹一得》11例验案中，凡出现斑疹，多加凉血、活血药如生地、紫草等。

（4）郭右陶的《痧胀玉衡》：①提出治痧三法，痧在肌肤的用刮法，痧在血肉的用放法，“痧胀之极，已难于刮放”，“则刮放之外又必用药以济之”；②明确痧证性质，认为有实而无虚、有热而无寒、有阳而无阴。书中还探讨了“各痧证状”，详细阐述了“遍身肿胀痧”、“闷痧”、“落弓痧”、“噤口痧”等多种痧症的特点及治疗方法，且附有“治验”。此外还载有“备用要方”及“药性便览”，载方64首，药物94味。将刮痧、放血、药物相结合，简便易行。

（5）刘奎的《松峰说疫》：首创疫病统治八法，解毒、针刮、涌吐、罨熨、助汗、除秽、宜忌、符咒；创温疫六经治法，每经证治先谈运气，次言病机，后谈辨治，且附方药；记载特色避瘟方，共载65方，用法共12种，包括内服、熏烧、佩带、嗅鼻、取嚏、纳鼻中、悬挂于庭帐、置于水缸及井中、探吐、沐浴、煮烧病人衣物、闭气进入病人家中。

（二）新感温病学派的临床特色（未完待续）