Correspondence to V.A. European Foundation for the Study of ChronicLiver Failure（EF‑CLIF），Travessera de Gracia 11，08021 Barcelona，Spain. vicente.arroyo@efclif.comArticle number：16041 doi：10.1038/nrdp.2016.41 Published online 9 June 2016

Vicente Arroyo1–3，Richard Moreau1，3–7，Patrick S. Kamath8，Rajiv Jalan1，3，9，10，Pere Ginès1，3，11，Frederik Nevens1，3，12，Javier Fernández1，3，11，Uyen To13，14，Guadalupe García-Tsao13，14 and Bernd Schnabl15，16

Author addresses

1  European Foundation for theStudy of Chronic Liver Failure（EF‑CLIF）， Travessera de Gracia 11，08021 Barcelona，Spain.

2  Grifols Chair for the Studyof Cirrhosis，Barcelona，Spain.

3  European Association forthe Study of the Liver-Chronic Liver Failure（EASL-CLIF）Consortium，Barcelona，Spain.

4  Inserm，U 1149，Centrede Recherche sur l’Inflammation（CRI），Paris，France.

5  Université Paris Diderot，Facultéde Médecine，Paris，France.

6  Département Hospitalo-Universitaire（DHU）UNITY，Serviced’Hépatologie，Hôpital Beaujon，AP‑HP，Clichy，France.

7  Laboratoire d’Excellence（Labex）Inflamex，ComUESorbonne Paris Cité，Paris，France.

8  Division ofGastroenterology，Hepatology and InternalMedicine，Mayo Clinic Collegeof Medicine，Rochester，Minnesota，USA.

9  Institute of Hepatology，UCL Medical School，London，UK.

10  Royal Free Hospital，UCL Medical School，London，UK.

11  Liver Unit，Hospital Clinic，University ofBarcelona，Barcelona，Spain.

12  Department of Hepatology，University Hospitals KU Leuven，Leuven，Belgium.

13  Yale Digestive Diseases，Temple Medical Center，New Haven，Connecticut，USA.

14  Veterans Administration，Yale-New Haven Hospital，New Haven，Connecticut，USA.

15  Department of Medicine，University of California San Diego，La Jolla，San Diego，California，USA.

16  Department of Medicine，VA San Diego Health Care System，San Diego，California，USA

摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义仍然存在争议。在欧洲和北美，一般根据欧洲肝病研究协会慢性肝病研究中心（EASL-CLIF）的指南，将其定义为肝硬化患者发展的以急性失代偿、器官衰竭和高短期死亡率为特点的临床综合征。三分之一因急性失代偿而住院的病人在入院时或者在住院期间发生ACLF。ACLF的发生常与诱因有关，例如细菌感染、急性酒精或药物诱导的肝炎或者病毒性肝炎。然而，大约40％的患者不存在明显诱因。 ACLF的发病机制包括因感染所致的全身性炎症、急性肝损伤，在没有诱因的情况下可能是肠道细菌或细菌产物的移位。基于器官衰竭的数目，ACLF被分为三个等级（ACLF等级1-3），等级越高，死亡率越高。肝和肾衰竭是最常见的器官衰竭，其次是凝血、脑、循环和呼吸衰竭。与ACLF相关的28天死亡率为30％。ACLF是否可逆转取决于ACLF的等级，只有16-51％的患者的ACLF可以通过标准治疗逆转，留下相当大比例患者ACLF保持稳定或持续进展。ACLF 2级和3级的患者在进行肝移植治疗后，其6个月的存活率从10％增加到80％。

肝硬化是一种慢性进展性肝病，具有弥漫性纤维化、肝内静脉血流严重受损、门静脉高压和肝衰竭的特征。肝硬化的过程分为两个阶段¹（图1）。肝硬化代偿期是从肝硬化发生至出现第一个并发症之间的阶段。这一阶段在大部分患者中相对来说时间最长（>10年），无症状或症状轻微，但是肝损伤和门静脉压力持续进展。肝硬化失代偿期被定义为是在出现腹水（即腹腔内大量液体积聚）、曲张静脉出血和/或肝性脑病这些症状后的阶段^2-4。这个阶段与短期生存率相关（3-5年）。

图1  ACLF的临床病程

   慢加急性肝衰竭（ACLF）可在代偿性肝硬化至失代偿性肝硬化间的任何阶段均可发生，并且可能存在肝内或肝外诱因。也有大量患者没有诱因。在该图中，穿刺术是指“大容量穿刺术”（> 5升）。肝硬化急性失代偿是指无论有无诱因且以前未发生以下并发症的患者临床上迅速出现明显腹水、肝性脑病、胃肠道出血。虽然细菌感染不是肝硬化的特异性并发症，但是它们被认为是腹水、出血或脑病患者的特异性并发症，因为它们在这些患者中流行程度高且它们与肝硬化相关的异常（包括细菌移位和白细胞功能受损）有关。DILI：药物诱导的肝损伤；TIPS：经颈静脉肝内门体分流术。该图由Jordi Bozzo，Avinguda de la Generalitat，Barcelona，Spain提供的图片改编。

关于肝硬化的概念正在迅速变化。 第一，肝硬化不再被认为是不可逆的进行性疾病。 实际上，如果病因被去除，失代偿性肝硬化可能逆转为代偿性肝硬化甚至肝硬化前阶段⁵。第二，肝硬化所致的器官或系统功能障碍除肝、肾、脑和循环障碍外，还包括免疫系统、肠、心脏、肺、肾上腺、肌肉和甲状腺衰竭。第三，提出了肝硬化并发症的一些新的发病机制，例如菌群紊乱⁶和全身性炎症反应⁷。最后，越来越多的例子表明患者很少因终末阶段不可逆肝损而死亡。相反，大多数患者的死亡原因是诱因所致的临床症状急性恶化，该综合征被称为慢加急性肝衰竭（ACLF）⁸。

目前已有超过13个不同的关于ACLF的定义。这些定义通常基于个人经验或共识^9-15（BOX 1）。亚太肝病研究协会（APASL）的定义已受到重视^11，12（BOX 1）。这个定义基于阴性和阳性指标制定的。主要阳性标准：先前已诊断为慢性肝病（肝硬化或非肝硬化，不包括单纯性脂肪变性）；有一个诱因直接作用于肝脏；急性肝损伤进一步引起急性肝衰竭。APASL定义中主要的阴性标准是：肝硬化患者无急性失代偿史（代偿性肝硬化可能代表终末期进展性肝病）；并无肝外诱因，如细菌感染。APASL定义是基于一个大会共识制定的。

APASL定义在欧洲和北美没有得到广泛传播，可能是由于以下几个原因：第一，这些区域里ACLF常见于细菌感染或活动性酗酒有关的肝硬化失代偿患者^8，13（图1），然而在APASL定义中未囊括这些患者。第二，根据欧洲中心的经验，肝硬化失代偿并不代表终末期肝病。第三，在欧洲患者中，ACLF和急性失代偿之间最显著的差异是肝外器官衰竭。第四，在欧洲和北美，非肝硬化的慢性肝病患者发生ACLF少见，因为在这些地区甲型肝炎病毒、肝炎B病毒（HBV）和戊型肝炎病毒感染率低。

由于这些原因，2009年，EASL-CLIF在欧洲开展了一个前瞻性、多中心观察性研究（CANONIC研究），纳入了1343个因肝硬化急性失代偿而入院的患者。该研究旨在通过循证医学的方法，定义肝硬化基础上的ACLF、评估其流行病学情况和临床病程、提高目前可用的预后评分的准确性^8，16-20。该研究的结果重新定义了ACLF，它具有三个主要特征（BOX 1）：肝硬化急性失代偿、器官衰竭（可以是肝或肝外器官衰竭）和高短期（28天）死亡率。在CANONIC研究的相关重要文章出版后，ACLF的定义、分级以及预后分数在欧洲、亚洲和北美被广泛应用于肝硬化失代偿患者的评估和治疗。

有人提出APASL和EASL-CLIF关于ACLF定义之间的差异可能是由于东西方肝病流行病学情况不同所致^28，33。但是，这个差异更可能是因这两个定义所囊括的病例不同所致。APASL共识组定义的ACLF主要用于鉴别出可能发展为肝外或多器官功能衰竭甚至死亡的阶段^11，12。而CANONIC的研究则是将其定义为以器官衰竭和高短期死亡率为特征的综合征。

目前尚未能成功统一这两个定义³⁴。最近亚洲的相关研究在大量肝硬化患者中比较了这两个定义^23，26，35。图2比较了大量亚洲研究³⁵和CANONIC研究⁸的结果。在这两个研究中，只有少数患者同时符合APASL和EASL-CLIF关于ACLF定义，说明这两个ACLF定义针对的病人群体不同（图2a）。 在东西方人群中，EASL-CLIF定义预测预后的作用较APASL定义更为准确。在中国²³和印度²⁶的两个患者人群中也发现由于诊断标准不同，所得的ACLF患者死亡率有显著差异。原作者采用了EASL-CLIF的定义，本文作者参考了Sarin和Choudhury的用APASL标准讨论ACLF的综述³⁶，从而发现两者存在差异。

BOX 1：ACLF的主要定义

1 APASL定义：对于具有代偿性肝硬化或任何非肝硬化慢性肝病的患者，除了单纯性脂肪变性（定义首次于2004年制定并在2014年修订）^11，12，急性慢性肝衰竭（ACLF）是急性直接肝脏损伤（嗜肝性病毒感染、活动性饮酒或药物诱导的肝损伤）所导致的肝衰竭。肝衰竭定义为黄疸（血清胆红素水平≥5mg/ dl）和凝血病（国际标准化比率≥1.5或凝血酶原活性<40％）。在无论有无慢性肝病（包括肝硬化）史的患者中，肝衰竭在临床上出现腹水和/或脑病4周内并发。代偿性肝硬化和非肝硬化慢性肝病（非酒精性脂肪肝疾病相关的慢性肝损伤或纤维化的慢性肝炎或由其他原因引起的纤维化）均被认为是慢性肝病。细菌感染不被认为是肝脏损伤。肝硬化和已知有失代偿史（有黄疸、脑病或腹水）的患者无论有无诱因发生临床症状的急性恶化，均被认为是急性失代偿而不是ACLF。

2 EASL-CLIF联盟定义：对于肝硬化患者（2013年）⁸，ACLF是与单器官衰竭（单肾衰竭或其他非肾脏的与肾或脑功能不全相关的单器官衰竭）或多器官衰竭相关的肝硬化急性失代偿（被定义为具有腹水、脑病、胃肠道出血和/或细菌感染症状）。

3. 其他定义

（1）Jalan和Williams定义（2002）¹⁰

（2）中国医学协会定义（2013）¹⁵

（3）美国肝脏疾病研究协会和EASL定义（2012）¹⁴

（4）北美终末期肝病研究协会定义（2014）¹³

APASL：亚太肝脏研究协会；EASL：欧洲肝病研究协会；EASL-CLIF：欧洲肝病研究协会慢性肝病研究中心。

图2：不同ACLF定义选择的患者群体不同

a，根据亚太地区肝脏研究协会（APASL）定义诊断的ACLF患者（绿色），根据欧洲肝脏研究协会-慢性肝衰竭（EASL-CLIF）定义诊断的ACLF患者（红色），同时符合这两种定义的患者（蓝色）。数据来自韩国的大量患者³⁵（1，470例患者，其中1，352例为有或无失代偿史的肝硬化患者），以及在欧洲进行的CANONIC研究8。b，两组患者的90天生存概率取决于ACLF诊断。欧洲的数据来源于CANONIC研究中未发表的结果（R.M.和CANONIC试验者未发表的观察结果）。部分b图（左图）改编自参考文献35。

一、流行病学

1. 全球患病率和死亡率

ACLF是全球主要的医疗问题，在该地区高危人群中其流行率为20-35％（表1）。根据EASL-CLIF定义全球ACLF死亡率在30％和50％之间，且与器官衰竭的数目密切相关。根据CANONIC研究，在欧洲未接受肝移植的肝硬化失代偿患者中，非ACLF患者28天死亡率为1.9％，而ACLF患者28天死亡率为32.8%（23％为ACLF 1级患者，31％为ACLF 2级患者，74％为ACLF 3级患者；详见BOX2）⁸。

BOX 2：ACLF等级

1 无ACLF  该类别包括以下患者：

（1）没有任何器官衰竭；

（2）非肾脏的单器官衰竭，血清肌酐水平<1.5 mg / dl且无肝性脑病

（3）仅有脑衰竭，血清肌酐水平<1.5 mg / dl

2 ACLF 1级 具有以下条件之一可诊断为ACLF 1级：

（1）单肾衰竭

（2）单器官衰竭（肝脏、凝血、循环或肺衰竭），血清肌酐水平为1.5-1.9mg / dl和/或肝性脑病1级或2级

（3）仅有脑衰竭，血清肌酐水平为1.5-1.9mg / dl

3 ACLF 2级 发生任两个器官衰竭时诊断为ACLF 2级

4 ACLF级别3：发生人三个或更多个器官衰竭时诊断为ACLF级别3

表1  部分研究中ACLF的流行率

ACLF：慢加急性肝衰竭；EASL-CLIF：欧洲肝病研究协会慢性肝病研究中心；NACSELD，北美洲终末期肝病研究联盟。*在入院和住院期间。‡具有2个器官衰竭的失代偿性肝硬化和细菌感染的患者。§2001年至2010年间诊断为感染相关的ACLF。

在美国，一项使用北美终末期肝病研究联盟（NACSELD）标准（BOX 1）的研究报道非ACLF的失代偿性肝硬化且合并感染的患者30天死亡率为8％，患者合并一个器官衰竭时这个比率增加到27％，合并2个器官衰竭时为49％，合并3个器官衰竭时为64％，合并4个器官衰竭时为77％¹³。此外，在亚洲，在过去的二十年里ACLF患者的死亡率无显著降低，全国范围内患者的死亡率接近50％³⁶。

在中国，根据李教授等人的报道²⁴，在未接受肝移植治疗的慢性乙肝病毒感染相关的失代偿性肝硬化患者中，非ACLF患者平均28天死亡率为2.6％，而ACLF患者为44％。该研究使用EASL-CLIF联盟定义的ACLF，发现ACLF 1级患者的死亡率为23.6％，ACLF 2级患者为40.8％，ACLF 3级患者为60.2％²⁴。张教授等人²³报道发现，在中国，不同病因所致的失代偿性肝硬化患者存在一些相似之处。根据EASL-CLIF联盟定义，非ACLF患者的90天死亡率为2.1％，ACLF 1级患者为39.9％，ACLF2级为54.1％，ACLF 3级为84.7％²³。

2. 诱  因

不同地区的ACLF患者，其诱因不同，可分为肝或肝外诱因^{14，34，37-39}，而这取决于患者发病地点（图1）。在亚洲，ACLF最常见的诱因是慢性HBV重新进入活动期、急性甲型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染³⁸、急性酒精性肝炎和急性细菌感染²³。在西方，最常见的诱因是活动性酗酒和细菌感染，虽然大量患者无明显诱因。药物诱导性肝损（DILI），ACLF的一种潜在诱因，在东西方并未发现。

3. 器官衰竭

在CANONIC研究中⁸，ACLF可发生不同器官和系统衰竭，其中最常受累的器官或系统是肾脏（55.8％的患者），其次是肝脏（43.6％的患者）、凝血系统（27.7％的患者）、大脑（24.1％的患者）、循环系统（16.8％的患者）和肺（9.2％的患者）。令人惊讶的是并非所有ACLF患者均有肝衰竭，可能与两个因素有关。首先，用于定义肝衰竭的胆红素指标非常高（≥12mg/ dl），且大多数（如果不是全部）无肝衰竭的患者存在胆红素值异常，这意味着这些患者存在不同程度的肝功能损伤。再者，值得注意的是，ACLF的定义超出了经典的肝硬化失代偿的概念，它还包含了肝硬化对其他器官功能的影响⁷。

二、机制/病理生理学

1. 肝硬化病程中的ACLF

肝硬化是一种进行性疾病最终不可避免的会导致死亡，除非能通过适当的治疗方法或者肝移植抑制病因。事实上，有证据表明酒精性肝硬化患者停止酒精摄入，慢性HBV相关和丙型肝炎病毒相关的肝硬化患者进行抗病毒治疗，以及自身免疫性肝硬化患者进行免疫抑制治疗可能可逆转失代偿性肝硬化至代偿性肝硬化甚至到肝硬化前阶段⁵。相反，如果代偿性肝硬化患者病因持续存在，因肝细胞持续坏死和炎症反应，肝纤维化逐渐进展，从而导致进行性肝结构紊乱、肝实质减少细胞、肝内对门静脉血流阻力增加、门静脉高压、肝功能不全以及肝功能急性失代偿（图1）。

并发症的出现代表了失代偿性肝硬化的开始，这些并发症主要是腹水，其次是静脉曲张出血或肝性脑病。失代偿性肝硬化的特征是肝功能受损，以及肝外器官和系统功能受损，包括：大脑（认知、精神和运动功能受损，临床症状从亚临床变化到严重的昏迷均有）、肾脏（肾对钠和水排泄、肾内血流动力学、肾灌注和肾小球滤过率受损）、循环系统（内脏动脉血管舒张导致全身血管阻力降低和心脏输出量增高）、肺（通气/血流比受损导致低氧血症和低碳酸血症）、心脏（左心室收缩和舒张功能受损）、凝血系统（肝脏合成促凝和抗凝物质减少、纤维蛋白溶解增多）、肾上腺（应激状态下释放提供皮质醇能力受损）、肠（肠蠕动减慢、细菌过度生长以及粘膜屏障渗透性增加导致细菌和/或来细菌产物从肠道内转移至全身循环）、免疫系统（全身性炎症反应和多形核白细胞和单核细胞功能受损）、甲状腺腺体（激素分泌功能受损）和肌肉（肌肉减少症）（图1）。

ACLF在代偿性肝硬化至早期或晚期失代偿性肝硬化的任何阶段均可发生（图1）。因此，它不是长期失代偿性肝硬化的终末事件。如上所述（BOX 2），器官衰竭定义为六个对预后有重要影响的器官或系统功能严重受损（肝、肾、脑、以及凝血、循环和呼吸系统）⁸。器官衰竭是区分失代偿性肝硬化患者中的ACLF患者和非ACLF的的重要特征。而器官功能障碍，定义为这些（和其他）器官和系统的功能相对受损较轻，是失代偿性肝硬化与代偿性肝硬化两者的鉴别要点。例如，根据CANONIC研究⁸，脑衰竭被定义为West Haven分类标准中的肝性脑病3级或4级，而脑功能障碍被定义为由肝性脑病1级或2级。与此相似，肾功能障碍被定义为血清肌酐水平为1.5-1.9mg/dl，而肾衰竭被定义为血清肌酐水平≥2mg/dl。

2. ACLF中的炎症反应

ACLF与全身性炎症反应的特点相关。例如，ACLF患者的白细胞计数、血浆C-反应蛋白、促炎因子和趋化因子（如IL-6、IL-1β和IL-8）水平比非ACLF肝硬化患者高^8，22。此外，根据R.M.和CAONONIC研究未发表的结果，在ACLF患者中，如ACLF严重程度越高（由器官衰竭的数目来估计），则血浆促炎因子或趋化因子水平越高。患者免疫系统产生过多的促炎因子和趋化因子，或“细胞因子风暴”，可能导致组织损伤⁴⁰，这一过程称为免疫病理学⁴¹。因此，细胞因子风暴也可能是肝硬化患者器官衰竭发展的重要因素。值得注意的是，在ACLF患者中，CD14 +单核细胞亚组显示酪氨酸-蛋白激酶MER（由MERTK编码）过表达，使得这些细胞具有抑制炎性细胞因子生存的作用²²，表明全身性炎症反应发生的同时还存在代偿性的免疫抑制。

ACLF分为两类：一种存在炎症的诱因（如细菌感染或过量酒精摄入），另一种无明显诱因⁸。后者被称为“无明显诱因的ACLF”。炎症的诱导剂可以是外源的或内源的⁴²。 在外源性诱导剂中，我们只讨论细菌诱导物，其余的其他文章中有提及⁴²。虽然炎症触发ACLF的分子机制大部分均有待阐明，以下过程可能在其中发挥关键作用。“细菌诱导的炎症”和“内源性因素诱导的炎症”是ACLF炎症反应的潜在机制。

3. 炎症反应的细菌诱导物

细菌病原体可以通过两种不同的方式诱导炎症：病原体相关分子模式（PAMP）^42-44和毒力因子^42，45。PAMP被宿主的模式识别受体（PRR）识别，图3a详述了细菌配体相关的PRR^42-44。PRR参与激活级联信号，进而激活转录因子⁴³。PRR激活的转录因子可以诱一系列参与编码炎症相关分子的基因，包括促炎因子^43，45，46（图3b）。第二类炎症反应的细菌诱导物为大量毒力因子^42，44。与PAMP不同，这些因素大多数通常不能被特异性受体识别，但它们活动的结果可被感知（该过程称为功能特征识别）^38，46-48。

4. 炎症反应的内源性诱导物

内源性诱导物由坏死细胞释放或由受损组织中（ACLF患者的病肝）的细胞外基质（ECM）损伤组织，被称为损伤相关分子模式（DAMP）。 DAMP可以被宿主的某些特异性受体识别，引起“无菌性”炎症。 例如，高迁移率族蛋白1 （HMGB1）与晚期糖基化终产物受体（RAGE）结合，与Toll样受体（TLR，一类PRR）协同诱导炎症反应^42，43，49。其他因素如坏死细胞也可能参与了ACLF，坏死细胞可释放IL-1家族的成员（如IL-1α和IL-33），进而通过其各自的髓样分化初级反应蛋白88（MYD88）-偶联的同源受体诱导炎症反应的发生⁵⁰。

图3：细菌特异性结构识别和炎症反应的诱导

   a ：模式识别受体（PRR）的例子，它可检测细菌病原体相关分子模式（PAMP）的独特分子结构及亚细胞定位。细菌配体的PRR包括Toll样受体（TLR）、核苷酸结合寡聚化结构域（NOD）样受体（NLR）、视黄酸诱导基因1（RIG-I，RIG-I样受体家族的成员）和胞质DNA传感器（包括γ-干扰素（IFNγ）诱导蛋白16（IFI16），它在黑色素瘤2（AIM2）和环状GMP-AMP合酶（cGAS）中不存在）^43-48，167。b ：PRR介导的炎症的一个例子：通过细胞外和细胞内脂多糖（LPS）激活炎症信号传导途径。通过TLR4检测细胞外LPS参与两个细胞内信号传导途径：骨髓初级分化反应蛋白88（MYD88）途径（灰色），包括含有衔接蛋白（TIRAP）的衔接子Toll-IL1受体（TIR）结构域；含有衔接蛋白的TIR结构域诱导的IFNβ（TRIF）途径（浅绿色），包括含有衔接分子2（TICAM2）的衔接子TIR结构域⁴³。通过肿瘤坏死因子（TNF）受体相关因子6（TRAF6）介导的MYD88途径刺激不同的激酶（深绿色），包括NF-κB激酶（IKK）的抑制剂和丝裂原活化蛋白激酶（MAPK），它们可分别激活转录因子（橙色）NFκB和活化蛋白1（AP-1）。MYD88通路也激活转录因子IFN调节因子5（IRF5）。这些活化的转录因子促进诱导炎症基因（红色），例如促炎基因TNF和IL6以及抗炎基因IL10和IL1RN。TRIF途径涉及TRAF3激活转录因子IRF3，然后与其他转录因子一起诱导I型IFN^S43。细胞内LPS被刺激非规范的含NOD-、LRR-和pyrin结构域的3（NLRP3）炎性小体的炎性半胱天冬酶（人中的半胱天冬酶4和半胱天冬酶5和小鼠中的半胱天冬酶11）识别^167，168。这导致胱天蛋白酶1的活化（未显示出），从而促进IL1β和IL18分裂^S167，168。由细胞内LPS激活的半胱天冬酶4和半胱天冬酶5可以引发程序性细胞死亡，即pyroptosis ¹⁶⁹。dsDNA：双链DNA；NAIP5：神经元凋亡抑制蛋白5；ssRNA：单链RNA。

4. 炎症反应的结果

针对细菌感染的炎症反应的目的是通过降低细菌负荷来提高宿主抵抗力，而无菌性炎症的目的是促进组织修复^51-54。然而，当这两类炎症反应过度时，它们可能会诱导组织损伤⁵²。在细菌感染期间，急性期炎症反应可以是过度的且可引起病理性免疫。例如，免疫应答的效应物，如聚集的嗜中性粒细胞、炎性单核细胞、活化T辅助细胞1（TH1）和TH17细胞以及细胞毒性T细胞，是病理性免疫的高危因素⁴⁴。此外还有一些DAMP诱导的过度炎症反应引起主要组织损伤的例子。缺乏受体相互作用丝氨酸/苏氨酸激酶1（Ripk1）的小鼠出现RIPK3混合系列蛋白激酶样结构域（MLKL）介导的凋亡，从而导致全身性炎症反应、多器官损伤和出生3天内死亡⁵⁰。在该模型中，IL 33（一种DAMP）促使全身性炎症反应的发生且加重其严重性。因此，早期细胞坏死引起的组织损伤可能进一步造成组织坏死。在严重细菌感染的情况下，可发生细胞坏死（病理性免疫的特征之一）并且引起DAMP的释放。在这种情况下，释放的DAMP可以改善或加强细菌诱导物（PAMP和毒力因子）诱发的炎症反应⁵¹。

5. 存在不同因素诱导的炎症反应的ACLF

炎症反应对ACLF的影响不同，可能与其诱发因素不同有关，而这有待大量研究来全面阐明该综合征的病因。在所有公认的ACLF诱因中，最具特征的是败血症和酒精性肝炎这两种，详述如下。

（1）败血症诱导的ACLF：细菌感染引起宿主免疫应答功能障碍从而导致器官功能障碍，称为脓毒血症诱发的ACLF。30％患有ACLF的肝硬化患者的诱因为败血症⁸。但是，ACLF也易并发细菌感染；确实，一部分ACLF患者是在该病病程中发生的细菌感染⁸。根据CANONIC研究，在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎（SBP）、败血症和肺炎与其他感染相比，和ACLF的关系更为密切⁸。在有腹水的肝硬化患者中，活性肠道细菌可以穿过肠道屏障转移至体循环和腹水中^55，56。

在细菌感染后的第一个小时内，肝硬化患者血浆促炎因子水平比非肝硬化患者高，表明肝硬化患者可能存在过度炎症反应^57，58。然而针对细菌感染而发生的过度炎症反应的潜在机制还不是很清楚⁵⁹。事实上，我们的认识大多基于对脂多糖（LPS，一种由TLR4识别的PAMP）的先天免疫应答的研究（图3）^59-61。目前已经利用有或无肝硬化的患者的新鲜分离的单核细胞或外周血单核细胞（PBMC）进行有关LPS的应答的体外研究。LPS刺激产生的促炎因子和趋化因子水平在肝硬化患者的细胞中比对照组高^62-66。目前对LPS诱导肝硬化相关细胞因子风暴的机制了解甚少。体外实验表明来自肝硬化患者的PBMC或单核细胞存在以下TLR4信号通路的负反馈机制缺陷：激活磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）和蛋白激酶B（AKT）信号通路^61，65；抑制糖原合酶激酶3的活性⁶⁶； 诱导IL-1受体相关激酶M（IRAKM，也称IRKA3）⁶²和抗炎细胞因子IL-10^61，65。然而，几个其他已知的在非肝硬化情况下下调TLR介导的炎症反应的关键机制（尤其是诱导肿瘤坏死因子α诱导的蛋白3（A20，也称TNFAIP3））未在肝硬化情况中进行研究。

受体内LPS攻击后，肝硬化与非肝硬化动物相比，其血浆肿瘤坏死因子（TNF）水平显著增高^67-71。在这种情况下，无论实验动物有无肝硬化，均可发生肝细胞凋亡和坏死⁷⁰。此外，与正常肝相比，肝硬化肝中LPS引起内质网应激延长和一系列未折叠蛋白反应，这会造成α亚基的真核起始因子2（eIF2α）持续磷酸化⁷⁰。eIF2α磷酸化会减少大多数RNA的翻译⁷²。在这种情况下，由于NF-κB依赖的存活mRNA转录成蛋白质减少，肝硬化肝脏中肝细胞可能发生TNF介导的细胞死亡。当正常肝细胞暴露于高浓度TNF是，由于诱导NF-κB依赖的促存活蛋白的生成，肝细胞受到保护免于细胞死亡，该实验结果同样可以支持该猜想⁷³。综上，在肝硬化中，LPS的识别可能会导致严重肝损伤，这不仅与过度先天免疫反应有关，还与肝细胞内质网稳态受损有关。

未来还需研究识别LPS以外的PAMP所诱导的炎症应答和组织损伤。同时，还应注意到除了PAMP以外的炎症的诱导剂（如毒力因子和DAMP）在败血症诱导的ACLF中的作用尚未被研究。

（2）严重酒精性肝炎：CANONIC研究⁸的结果表明20％的ACLF病例是由重症酒精性肝炎引起的。在酒精性肝炎中，肝脏具有细胞死亡和炎症的特征^74，75。然而，人们对能够解释这些特征的潜在机制的了解很少⁷⁵，且大部分下列机制还需进一步验证。

过度饮酒会导致肠道菌群紊乱并增加肠道通透性⁷⁵。此外，慢性和过度全身性炎症反应会损伤肠道屏障。这些改变促进细菌转移到血液中^76-78（图4）。无论这些细菌是否引起感染，他们会释放PAMP（如LPS），PAMP会到达肝脏并被表达在巨噬细胞（也称枯否细胞）上的TLR识别。PAMP被识别后会刺激促炎症CXC趋化因子（如IL-8）的产生⁷⁹，从而募集并激活嗜中性粒细胞⁸⁰。嗜中性粒细胞浸润是酒精性肝炎的标志⁷⁵。重症酒精性肝炎存在肝细胞坏死⁸¹，这可能会促进DAMP的释放，而如上所述DAMP可被不同受体识别进而介导炎症反应。

线粒体DNA（mtDNA）是一种DAMP，且mtDNA应激可能也会促进酒精性肝炎中的炎症反应。乙醛代谢会产生肝细胞氧化活性物质（ROS）⁶⁸。TNF同样也可以刺激ROS的产生⁶⁵。在慢性饮酒⁸²或LPS ⁸³损伤后，ROS过表达进而诱导mtDNA应激。在中度mtDNA应激的小鼠模型中，mtDNA进入细胞质参与细胞内在应答，包括固有的胞内DNA感受器环-GMP-AMP合成酶（cGAS）（图3a）。cGAS与mtDNA结合，介导I型干扰素（IFN）的产生以及自分泌和旁分泌诱导IFN靶基因⁸⁴。因此，针对mtDNA应激的细胞固有反应可能在组织水平上变成炎症反应，从而导致肝衰竭。

最近的结果表明，肝再生受抑制可能与重症酒精性肝炎相关的肝衰竭有关⁸⁵。尽管肝祖细胞在重症酒精性肝炎的肝脏中被激活，但是这些细胞会分化成胆管细胞（衬于胆管的上皮细胞）而不是肝细胞。因此，肝细胞无法被替代可能是酒精性肝炎死亡的原因之一。总之，这些发现表明重症酒精性肝炎可能是由免疫病理和肝细胞再生受损引起的。

6. 无明显诱因的ACLF

40％的ACLF患者无明显诱因⁸。尽管这些患者具有全身性炎症反应的特征⁸，然而无法解释是如何刺激全身性炎症反应的。现在有三种假设可能能够解释无明显诱因的ACLF的炎症反应的发生机制。

第一个假设基于肝硬化患者存在的肠道菌群紊乱（图4）。肝硬化相关的菌群紊乱的特征是多样性降低，毛螺菌科、瘤胃菌科、类杆菌科和第十四类未定义科家族数量减少，以及拟杆菌属数量减少^6，86-89。此外，肝硬化相关的菌群紊乱还与革兰氏阴性肠杆菌科、梭杆菌科、卟啉单胞菌科以及革兰氏阳性链球菌科数量增加有关^6，86-89。与肝脏疾病代偿阶段相比，失代偿性肝硬化导致不同的微生物群组成变化⁸⁷。 在某些细菌家族成员的数量和血浆炎症细胞因子（包括ACLF患者中的IL6和TNF）水平之间明显存在正相关性。这些发现表明肠道微生物群产生的代谢物可能会导致全身性炎症反应（图4）。

图4  肠道生态失调和细菌移位

  肝硬化与肠微生物群的数量变化（细菌过度生长）和组成变化即生态失调有关。几个可能导致肝硬化的因素包括饮食、抗生素的使用、胆汁流动和肠蠕动减少、胃pH改变和粘膜免疫功能受损。肝硬化患者的另一个重要特征是细菌移位。紧密连接的破坏使病原体相关分子模式（PAMP）和其他微生物代谢产物通过相邻肠上皮细胞之间的细胞旁路途径移位。肠道渗透性在肝硬化前阶段已经增加，而活细菌移位是肝硬化的特征，特别是在代偿阶段。细菌还可通过上皮细胞采用跨细胞途径（胞转作用）。PAMP还可以激活肠道固有层中的免疫活性细胞，包括单核细胞、巨噬细胞和T细胞，介导炎症介质的分泌。肝硬化的患者或动物模型肠道中的细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF）、IL6、IL17、一氧化氮（NO）和干扰素-γ（IFNγ）增加^76-78。这些介质中有几种可破坏紧密连接功能。然而，肠道免疫监视反应可被破坏从而清除固有层中的易位细菌。

第二个假设是一些患者可能存在PAMPs（如LPS或细菌CpG DNA）肠道易位⁹¹（图3a）。这些配体可到达肝和体循环，然后被TLR识别。因此，TLR识别一般与微生物生存力或侵袭力无关。在ACLF最严重阶段，LPS的水平比ACLF发病前以及幸存者缓解期的均高^87，91，表明LPS水平与疾病严重程度正相关。有趣的是，小肠细菌过度生长是肝硬化患者全身性LPS水平增高的一个危险因素⁹²。失代偿性肝硬化患者无明显细菌感染时，全身性CpG DNA水平增加在，并与死亡率相关⁹³，提示CpG DNA水平增加可能与肝硬化急性失代偿患者ACLF的发展有关。

第三种机制解释无明显诱因ACLF中炎症反应可能是DAMP的释放，如坏死肝细胞释放的DAMP。在急性肝衰竭的患者和动物中，各种DAMP（如HMGB1）可能有与炎症反应的发生有关⁸³，但是现在对ACLF患者中的DAMP一无所知。

最后，另一个可能的解释为无法鉴别ACLF的诱因，而这可能与目前的鉴别感染或DILI的诊断实验或检测方法失效有关。

三、诊断、筛查和预防

1. 器官衰竭和ACLF的定义

（1）器官衰竭的诊断标准：定义EASL-CLIF标准的假设之一是肝外器官衰竭是ACLF的主要鉴别特征。在CANONIC研究中，CLIF序贯器官衰竭评估（CLIF-SOFA）评分是用于定义器官衰竭的原始量表⁸。它源于SOFA评分，一种广泛用于重症监护的量表^16-19，然后根据已发表的研究将其调整以适用于慢性肝病患者。以CANONIC研究中纳入的患者为对象，与SOFA评分比较，CLIF-SOFA评分中最后四种的28天死亡率的风险增高，因此建立了其临界值。此外还提出了CLIF-SOFA评分的简化版本，即CLIF联盟器官衰竭（CLIF-C OF）评分（表2），它具有诊断器官衰竭的标准且预后准确度与CLIF-SOFA评分相似²⁰。

表2  慢性肝病联盟器官衰竭评分（CLIF-OF评分）

优势比（OR）表明28天死亡率的风险与每个器官或系统和子体的低风险类别相比的增加。FiO₂：吸入氧浓度；HE：肝性脑病；INR：国际标准化比；MAP：平均动脉压；PaO2：动脉氧分压：SpO2：血氧饱和度。

*器官功能衰竭的诊断标准。‡由于肝性脑病而不是呼吸衰竭而接受机械通气的患者被认为是脑衰竭（脑功能评分为3分）。§其他接受机械通气的患者被认为是呼吸衰竭（呼吸功能评分为3分）。获得许可根据Elsevier的参考文献20改编。

（2）死亡标准：在指定EASL-CLIF标准时曾有一个ACLF的诊断标准是预期的28天死亡率≥15％。在CANONIC研究中⁸，该项标准在具有两个或更多器官衰竭的患者中符合，但在仅有一个器官功能衰竭患者不符合（其28天死亡率为14.6％）。根据其他的危险因素进一步对该低风险组的患者进行分类，其中某一分组的患者符合曾经ACLF的三条诊断标准（图5）：患者具有两个或更多器官衰竭；患者仅有一个器官功能衰竭（特别是肾衰竭）；患者单器官衰竭且非肾衰，且该器官衰竭与甚和/或脑功能障碍有关。

2. ACLF的严重程度等级

图5  ACLF中器官衰竭和死亡率的关系

根据CANONIC研究中提出的诊断标准⁸，肝硬化失代偿患者的28天死亡率，有慢加急性肝衰竭（ACLF）为红色柱，无ACLF为绿色柱。患者分为以下几类：无器官衰竭患者（OF）；无肾功能不全（KD，血清肌酐水平为1.5-1.9mg/dl）或脑功能障碍（BD，1-2级肝性脑病）的非肾脏的单器官衰竭患者；仅有肾衰竭的患者；存在肾功能不全和/或脑功能障碍的非肾脏的单器官衰竭的患者；有两个器官衰竭的患者；有三个或更多器官衰竭的患者。数据来自参考文献8。

失代偿性肝硬化患者病情的严重程度可根据其具有的器官衰竭的类型和数量分为四级：无ACLF或ACLF 1-3级（专栏2）。肾衰竭是ACLF1级患者最常见的器官衰竭类型。对于ACLF 2级患者，肝衰竭是其最常见的器官衰竭，其次是肾、脑和凝血功能衰竭。而ACLF 3级患者所有器官衰竭的患病率很高。

在CANONIC研究中⁸，23％的入院患者在入院时已患有ACLF。此外，11％在入院时没有ACLF的患者在住院期间发展为ACLF，ACLF的总流行率为31％。在ACLF患者中，51％为ACLF 1级，35％为ACLF 2级，13％为ACLF 3级。除了提供该综合征的诊断标准外，这些标准还提供了快速判断预后的信息，不同等级的ACLF患者其死亡率不同（表3）。这些分类标准以及CLIF-SOFA和CLIF-C OF评分在评估预后中的有效性已在不同患者队列中得到了验证^{26，29-31，94，95}。

表3  ACLF等级和死亡率

ACLF：慢加急性肝衰竭。数据来自参考文献8。

3. ACLF的自然病程

ACLF是一种可逆的综合征⁹⁶。然而，CANONIC研究的数据清楚地表明，尽管ACLF具有可逆的特征，但是ACLF患者甚至是这些患者出院后，他们的死亡率在逐渐增高。具体来说，ACLF 1级患者从20%的28天死亡率增加至大于 35％的90天死亡率，ACLF 2级患者的90天死亡率从30％增加到近50%⁸。虽然患者之间存在相当大的差异^20，21，但是发现一些关于该疾病进程的大致过程。一般来说，在患病后的3-7天，大约50％的ACLF 1级患者将好转变为无ACLF患者，其28天死亡率大约为7％。此外，25％的ACLF 1级患者病情未变（即ACLF等级未变），其28天死亡率为24％。而约25％的ACLF 1级患者会进展为ACLF2级或ACLF3级；他们的28天死亡率分别为53％和88％。在ACLF 2级患者中，只有35％的患者在患病后3-7天好转变成无ACLF或ACLF 1级患者。那些好转的患者的28天死亡率较低，约为5％。此外，约50％的ACLF 2级患者恶化为ACLF 3级（28天死亡率为90％）或保持不变（28天死亡率为26％）。ACLF 3级患者的死亡率仍然非常高，仅有约13％的患者好转变成无ACLF或ACLF 1级。ACLF等级进展的独立相关的因素是CLIF-C ACLF评分（将在下文讨论）和肝衰竭的存在。这些数据表明，该综合征确实非常活跃，早期干预对于降低死亡风险至关重要。

4. 临床危险因素

上述ACLF的临床病程符合所有病因所致的ACLF。一项中国的回顾性研究中，HBV相关肝硬化患者的短期预后与ACLF密切相关，不受前驱疾病的影响⁹⁷。诱因是肝脏疾病（如HBV再次进入活动期）的患者的短期死亡率（28天和90天）与诱因是肝外疾病（如感染）的患者相似。另一个中国的研究中²⁴的患有ACLF的慢性HBV感染相关的肝硬化患者也是如此。该研究中任何等级的ACLF的28天和90天死亡率与CANONIC研究⁸的结果相似，且与诱因的存在与否以及类型无关（表4）。因此，这些研究表明，是器官衰竭的数量而不是肝硬化的病因或诱因是死亡的主要危险因素。

表4  ACLF的可能诱因

ACLF：慢加急性肝衰竭；NS：不显着。* P值是用卡方检验的方法比较CANONIC研究中在纳入患者时ACLF患者和非ACLF患者诱因的发生率所得。细菌感染和活动性酗酒在ACLF患者中比在非ACLF的患者中显著增多，这表明它们与该综合征的发生相关。胃肠道出血则不是。^‡在纳入实验前3个月内。^§其他诱因包括在未静脉补充白蛋白的情况下穿刺抽出大量液体（防止腹腔穿刺后循环功能障碍）、经颈静脉肝内门体分流术（用于治疗门静脉高压）、大手术、急性肝炎（由病毒感染、局部缺血或药物诱发的肝损伤）和急性酒精性肝炎。在CANONIC方案中，急性酒精性肝炎的诊断需要肝脏活检，但许多活动性酗酒患者的临床情况提示该诊断。^||细菌感染、活动性酗酒或其他诱因。获得许可根据Elsevier的参考文献8改编。

在CANONIC研究中，有23％的ACLF患者无急性失代偿史，表明肝硬化失代偿作为ACLF的首发症状只是一个相对常见的特征。没有肝硬化失代偿史的患者更年轻，更频繁地酗酒，全身性炎症反应更严重，ACLF等级更高，短期死亡率比有急性失代偿史的ACLF患者更高（42％比30％）。

5. 预测预后

由于ACLF是一种动态综合征，需要根据每天的情况动态更新，从而有利于评估干预措施的效果以及是否需要紧急肝移植和是否继续当前治疗方案。CANONIC研究表明，在ACLF诊断后3〜7天内的随访数据对于预测临床过程非常重要，因为大多数患者在接受常规药物治疗后ACLF治愈、缓解或者恶化均发生在该早期阶段⁹⁶。

目前提出了一个用评价ACLF预后的模型并已得到了验证，即CLIF-C ACLF评分，不满足ACLF诊断标准的急性失代偿患者的预后评分称为CLIF-C急性失代偿（CLIF-C AD ，www.clifconsortium.com）评分。提出了两种评分是因为一种评分不能够同时适用于评价急性失代偿和ACLF的预后⁸。

CLIF-C ACLF评分包括CLIF-C OF评分、年龄和白细胞计数^20，98。得分是从0到100，数字越高，死亡的风险越大。该评分在一系列患者的前瞻性研究不包括CANONIC研究的数据中得到了验证。与终末期肝病模型（MELD）评分、MELD-钠评分和Child-Pugh评分相比，CLIF-C ACLF评分更好得评估了患病后28天、90天、6个月和12个月的死亡风险^{24，32，95，99-101}。与CLIF-C ACLF评分相比，MELD评分低估了患者20-30％的死亡风险，这意味着使用MELD评分会严重影响器官对ACLF患者的分配²⁰。CLIF-C ACLF评分在随访期间有所改善，表明该评分应该每天更新²⁰。

CLIF-C AD评分适用于无ACLF的急性失代偿的患者⁹⁸。年龄、血清钠水平、血清肌酐水平、白细胞计数和国际标准化比率是与存活独立相关的因素。得分在0和100之间，与MELD、MELD-钠和Child-Pugh得分相比，它在预测预后方面更为准确^24，98。

CLIF-C AD评分<45的患者的28天死亡率<3％，该分类方式有助于鉴别出可以早起出院的患者。而CLIF-C AD评分> 60的患者极有可能发展成ACLF，其28天死亡率约为20％，表明这可能是“ACLF前”组。CLIF-C AD评分在之后也同样适用。

6. 预  防

早期诊断和治疗ACLF的诱发因素时预防ACLF的重要措施，目前已经验证了有几种预防措施是有效的^{5，510，105-105}。这些方法都在诱发ACLF之前治疗感染，包括：根据当地流行病学情况对疑似感染的患者立即施用抗生素；代偿性或失代偿性肝硬化患者进行长期HBV感染抑制治疗或丙型肝炎病毒感染持续根除治疗；合并SBP的感染静脉补充白蛋白。在SBP患者中，白蛋白预防1型肝肾综合征（HRS）的发展效果极佳，1型肝肾综合征是ACLF中的快速进行性肾衰竭的一种特殊形式。该效果可能与补充白蛋白后血浆体积扩张以及白蛋白对与PAMP（如LPS）相关的全身性炎症反应的调节作用有关^104，105。目前没有证据表明静脉内补充白蛋白在其他细菌感染中有效^106，107。

还有一些间接证据支持ACLF的其他潜在预防措施。例如，长期口服诺氟沙星可降低了失代偿性肝硬化患者SBP（和其他细菌感染）以及1型HRS的发生率^{55，102，108-110}。诺氟沙星通过选择性地减少革兰氏阴性菌，通过刺激IL-10的释放和调节针对易位细菌的免疫应答从而来降低肠屏障的通透性^111–113。此外，一些研究显示，用己酮可可碱（巨噬细胞的产物TNF的抑制剂）或联用泼尼松龙和静脉内N乙酰半胱氨酸治疗严重急性酒精性肝炎患者可降低1型HRS的发生率，这可能是通过调节肝脏炎症从而发挥其效果，但该推测在最近的调查中没有得到证实¹¹⁶。另外，与使用安慰剂相比，短期联合使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和加达泊宾（红细胞生成素的合成类似物）可改善失代偿性肝硬化患者肝脏功能、降低败血症的发生率并增加1年生存率¹¹⁷。