介绍一项关于上消化道肿瘤手术后患者的小肠细菌过度生长的研究

Brennan等人对圣詹姆斯医院胃肠功能科3年（2008-2011年）内小肠细菌过度生长患者的所有氢呼气试验进行了初步回顾性审计。共有194名患者（124名女性和70名男性）接受了312次氢呼气试验检查。这194名患者被分为两组：O＆G后转诊的患者（n=22）和诊断或怀疑患有肠易激综合征（IBS）的患者（n=172）。审计结果表明，在有手术史的患者中，小肠细菌过度生长的阳性率特别高，O＆G（82%），而IBS样症状患者的阳性率为16%。基于这些初步发现，开始了广泛的数据分析，以评估和记录该亚组患者的氢呼气试验发现。研究获得了机构董事会的伦理批准。

纳入研究的患者在术后门诊预约后由其顾问外科医生转诊至胃肠功能科，根据术后体重减轻>体重的10%或提示小肠细菌过度生长的症状确定是否存在小肠细菌过度生长。所有患者均接受了治疗食管癌或胃癌的潜在治疗性手术。分析了与该患者组氢呼气试验阳性结果相关的酒精和吸烟状况、多模式治疗、肿瘤形态和性别数据。排除标准包括因与恶性肿瘤无关的原因进行食管切除术或胃切除术的患者，2010年之前的手术，或进行结肠转位重建的患者。值得注意的是，食管切除术后的患者在手术时常规进行喂养空肠造口术，并在出院时继续补充肠内营养（500毫升，50毫升/小时；764千卡；32克蛋白质），计划持续4周。接受全胃切除术的患者术后平均5天接受补充性肠外营养。本研究中的患者在氢呼气试验时均未接受持续的补充肠内或肠外营养。

在严格禁食12小时后，使用Gastro+Gastrolyzer®（英国Bedfont Scientific Ltd.）进行氢呼气试验。只有在试验前4周内未使用抗生素或结肠镜检查以尽量减少假阴性试验的情况下，患者才适合进行试验。建议患者在试验前24小时内避免食用高纤维食物，因为这些食物会减缓肠道运输，延长氢分泌，提高基础测量值。试验前3天停止服用抗运动药物和泻药，研究前12小时避免吸烟和嚼口香糖。患者在测试前用氯己定清洁口腔，并测量基线呼吸样本，基线应<10 ppm。如果基线>10 ppm，建议患者在禁食16小时后再次接受氢呼气试验。在基线样本之后，患者摄入50 g葡萄糖或15 mL乳果糖的适当基质，全部溶解在250 mL水中，并在2-3小时内每隔15分钟采集呼吸样本。在研究过程中，要求患者保持坐姿，避免任何运动，以降低假阴性结果的风险。

如果患者获得小肠细菌过度生长阳性结果，则在外科门诊诊所对其临床反应进行审查并记录，并开出适当的抗生素治疗处方。所有病例的一线药物均为利福昔明。使用相同的方案和时间安排在抗生素治疗完成后8-10周进行氢呼气试验复测。

一组18名患者接受为期一周的利福昔明治疗。在基线检查时和利福昔明治疗后一个月，使用改良的胃肠道症状评定量表评估胃肠道症状。10症状问卷的回答分为“从不”、“偶尔”和“经常影响你的生活”以及“导致你生活中的重大变化”

使用SPSS®（版本16.0）软件（SPSS，美国伊利诺伊州芝加哥）进行统计分析。使用未配对t检验比较连续变量。使用卡方（Χ2）检验评估分类变量的相关性（组间二分法变量的差异）。Logistic回归分析用于评估与氢呼气试验阳性结果相关的因素和相关变量。分析中考虑的变量包括性别、体重指数、形态（腺癌、鳞状细胞癌）、化疗、放疗、吸烟和饮酒史以及葡萄糖氢呼气试验（G氢呼气试验）结果。使用McNemars测试比较干预前后的症状评分。胃肠道症状对整体生活质量的影响采用李克特量表（从0“根本没有”到“一直”）进行评估，将其视为序数变量，并使用Wilcoxon符号秩检验进行比较。

在此期间，共有94名上消化道大手术后的患者被转诊进行小肠细菌过度生长调查。其中87名患者适合复查。被排除的患者包括三名因良性疾病接受手术的患者，一名完全吞咽困难患者无法完成研究，一名患者在完成测试之前因转诊而死亡，以及一名结肠间置患者。37名（43%）患者体重减轻超过10%，其余患者有吸收不良症状。根据CT在氢呼气试验后6周内确定的结果，在转诊进行氢呼气试验时，没有患者出现疾病复发。32例患者进行了全胃切除术，7例进行了三期食管切除术，48例进行了两期食管切除术。

通过第45分钟标记，85%的小肠细菌过度生长患者显示阳性结果。到第60分钟，这一比例增加到93%。所有小肠细菌过度生长阳性的患者在90分钟内ppm升高>12。患者小肠细菌过度生长试验阳性的平均时间为36.52分钟

氢呼气试验总阳性率为53%（46/87）。呼吸试验阳性与阴性患者的中位年龄没有显著差异（P=0.812）。18例（21%）检测阳性者为术后6-12个月，54例（62%）为术后6个月内，15例（17%）大于术后12个月。术后6至12个月内检测阳性的患者比例最高，其中术后6个月内检测阳性率为87%，术后6个月内检测阳性率为50%，术后1年以上检测阳性率为50%（P=0.005）。女性患者氢呼气试验阳性的可能性明显高于男性患者（74.1%对43.3%，P=0.011）。

比较氢呼气试验阳性者（n=46）与氢呼气试验阴性者（n=41）之间的人口统计学差异。检测阳性的患者明显更可能是女性、不喝酒、不吸烟，并且在过去12个月内接受过手术。氢呼气试验阳性的患者的BMI也显著低于呼吸试验阴性的患者。

不饮酒的患者氢呼气试验阳性率（76.9%）高于重度饮酒者（30%），P=0.032。同样，不吸烟者的氢呼气试验阳性率（72.7%）高于积极吸烟者或戒烟者（46.2%，P=0.047）。根据组织学亚型，未发现显著差异（腺癌和鳞状细胞癌中氢呼气试验阳性率分别为53.9%和44.4%，P=0.729）。先前诊断为恶性肿瘤的患者（63.3%对50%，P=0.326）或巴雷特食管患者（45.8%对48.8%，P=1.00）氢呼气试验阳性的可能性不高。

呼吸试验阳性患者的BMI中位数为24.86（范围：17.47–42.75），而氢呼气试验阴性患者的BMI中位数为29.22（19.11–40.82）。这是显著不同的（P=0.012）。与体重指数>25的患者（45%阳性率，P=0.119）相比，体重指数<25的患者更有可能出现氢呼气试验阳性（75%阳性率）

氢呼气试验阳性的患者比例在之前是否进行过食管切除术（66%，30/55）与胃切除术（50%，16/32；P=0.824）之间没有显著差异。有术后并发症的患者氢呼气试验阳性的可能性不比没有术后并发症的患者高（52.6%对53.5%，P=1.0）。无论是接受新辅助放疗（52.5%对48.9%，P=0.682）还是化疗（57.1%对53.1%，P=0.82）的患者，其氢呼气试验阳性的可能性均高于单纯手术的患者。根据小肠细菌过度生长发生率，平均住院时间无显著差异（P=0.676）。

使用多元回归分析，BMI（P=0.033）和性别（P=0.044）均为氢呼气试验阳性的显著独立预测因子，但分别仅占方差的6.5%和5.8%。

一个由18名患者组成的亚组（12例食管切除术后，4例胃切除术后）在使用利福昔明治疗小肠细菌过度生长前后对胃肠道症状进行了随访评估。所有患者均完成疗程。从手术到氢呼气试验的中位时间为15个月（范围：3个月-6年）。在完成治疗后的中位数28天（范围：21-56天）进行症状评估。报告的肠胃气胀（报告频繁或重大生活影响的百分比：56%对6%，P=0.004）、Borygmi（44%对11%，P=0.031）和恶臭大便（67%对28%，P=0.016）有显著改善（图1）。在治疗后一个月的随访中，大便次数或体重与基线检查时没有显著差异。胃肠道症状对总体生活质量的总体影响显著降低（中位数得分（5.39 vs.3.78，P<0.001））。

利福昔明治疗后患者症状和生活质量的短期变化（n=18）。一个由18名患者组成的亚组（12例食管切除术后，4例胃切除术后）在使用利福昔明治疗小肠细菌过度生长前后对胃肠道症状进行了随访评估。所有患者均完成疗程。从手术到氢呼气试验的中位时间为15个月（范围：3个月-6年）。在完成治疗后的中位数28天（范围：21-56天）进行症状评估。报告的肠胃气胀（报告频繁或重大生活影响：56%对6%，P=0.004）、Borygmi（44%对11%，P=0.031）和臭味大便（67%对28%，P=0.016）有显著改善。在治疗后一个月的随访中，大便次数或体重与基线检查时没有显著差异。胃肠道症状对总体生活质量的总体影响显著降低（中位数得分（5.39比3.78，P<0.001）。

在这些患者中，12名患者在完成利福昔明治疗后再次接受小肠细菌过度生长测试。9名患者（75%）在症状控制和体重增加方面有显著改善。7名患者（58.3%）在抗生素治疗后仍为氢呼气试验阳性，但其ppm值降低，表明对抗生素治疗有反应。由于这些患者在临床上表现出显著改善，因此未开具第二剂抗生素。