保留睾丸术式进展

河北工程大学附属医院泌尿男科  杜江平

随着微创手术理念向更深层次的发展，很多传统的手术方式受到挑战，手术医师操作技能趋向精细化，保留器官手术方式得到更广泛应用。睾丸肿瘤是成年男性常见的恶性肿瘤之一，也是15～34岁年龄段男性中发病率最高的实体肿瘤。睾丸肿瘤的手术方式，也随着这股潮流发生着根本性变革。下面以近五年来七篇cnki文献为基础，详细阐述这一进展。

1. 睾丸肿瘤显微切除

对于睾丸肿瘤传统手术方法为经腹股沟切口的睾丸根治性切除术。然而近几年来睾丸肿瘤剜除或保留睾丸的局部切除术得到更多应用，以便尽可能保留睾丸组织。既往观点认为睾丸肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，且以生殖细胞多见，如畸胎瘤及精原细胞瘤等。由于顾虑手术探查可能导致肿瘤扩散及抗精子抗体的产生，所以以往并不提倡穿刺活检及手术探查。但是愈来愈多的研究表明睾丸良性肿瘤并不少见，国内外报道的睾丸良性肿瘤的发病率为10%～31%，尤其是儿童及青春期前后的睾丸肿瘤良性率为30%～74%。术前结合B超及血清睾丸肿瘤标志物AFP及β－HCG用于鉴别睾丸肿瘤良恶性及手术方式的选择尤为重要。该文献方法：采用阴囊皮纹切口，手术探查，打开睾丸鞘膜，暴露睾丸，于睾丸白膜表面触诊无法触及肿块，遂在×10显微镜下，在睾丸白膜正中垂直纵径行2 /3周径的切口，避开明显动脉和静脉，完全铺开伸展睾丸内实质，以术前超声提示部位探查睾丸内部，找到的异常组织，完全切除送术中冰冻病理检查，4－0 Prolene线连续关闭白膜和可吸收线分层关闭阴囊切口。术前若无法确定肿瘤性质，应行术中探查加病理明确：行腹股沟切口先行睾丸探查；游离无创阻断精索：打开白膜后 30min内完成术中冰冻病理检查，解除精索阻断：若为良性则行保留睾丸的肿瘤切除术，恶性或不能明确则行根治性睾丸切除术。保留睾丸单位的睾丸肿瘤切除术最大的优势在于能够去除肿瘤病灶，避免睾丸萎缩受损。在儿童患者中保留下来包括支持细胞、间质细胞及生精小管能够在青春期前后发挥巨大作用，国外有学者认为睾丸良性肿瘤只要体积小于69%均适合保留睾丸。无论成年或儿童，睾丸的内分泌及生育功能具有重大意义，选择合适的手术方式进行探查，避免不必要的睾丸切除，对患者的生长发育、内分泌功能、生殖健康和心理至关重要。对于一些较小的病灶，结合术前超声检查及术中病理诊断，高倍显微镜辅助下行保留睾丸单位的睾丸肿瘤切除术可以作为保留睾丸单位的睾丸肿瘤首选手术术式。支持文献（a）

显微睾丸肿瘤切除术，可以完整切除肿瘤，保留睾丸组织与功能；术中严密观察止血，可有效防止睾丸血肿的发生，并预防患者术后的性功能和生育功能下降等并发症。该文献方法：全麻后沿阴囊正中切口，逐层切开直至睾丸白膜，于睾丸赤道线上下做两条平行于赤道线的圆弧形切口。在显微镜10～16倍视野下，见肿瘤于睾丸实质内，包膜完整，与周边组织界限清楚。分离肿瘤与睾丸实质，彻底检查出血点，显微电极确切止血后关闭白膜。优势：①当肿瘤为良性且≤2 cm 时。在以往的临床经验中，通常把睾丸肿瘤的瘤体直径≤2 cm的肿瘤定义为小睾丸肿瘤( small testicular mass，STM)，其中至少 80% 的为良性肿瘤。由于技术的进步，有时超声甚至可以发现直径＜1 cm的睾丸肿瘤，这种微小肿瘤的瘤体常常深藏于睾丸组织中间，手术时光凭肉眼探查常常难以发现和定位；另一方面，STM的切除虽然不算困难，但使用传统方法在探查和分离肿物时更容易损伤睾丸血供和正常睾丸实质。而在显微镜下，借助更加精细的显微手术器械，有助于术者更好地寻找和观察瘤体，并尽可能多地保留正常睾丸组织。②当肿瘤为良性且≥2 cm时，肿瘤为恶性的几率大大增加。对于年轻的男性患者而言，尽可能的保留患侧睾丸对于患者的心理健康以及生育功能都具有重要意义。另一方面，B超检查可能会低估正常睾丸组织的体积，因为它被挤压在白膜周围，所以不能因为术前B超提示正常睾丸实质过少就放弃行保留睾丸手术。近年来，许多学者对于术中冰冻切片病理结果的认可度越来越高，故当冰冻病理的结果为良性时，更应考虑行保留睾丸的肿瘤切除术。显微镜下可以更清楚地显示瘤体的边界，观察周围组织与瘤体的粘连程度，以便更好地分离瘤体，同时由于这类患者的睾丸实质长期被压缩在白膜周围，使用显微器械还可以尽可能多地保持正常的睾丸组织。另外，在术中配合显微镜使用精细双极电凝刀，还可以确切止血，防止术后血肿的发生。③当肿瘤为恶性时。当术前检查或术中冰冻病理报告考虑肿瘤为恶性时，即考虑行根治性睾丸切除术，并根据肿瘤的分期考虑术后放化疗方案和腹膜后淋巴结清扫术。但如果是有着迫切生育要求的孤立睾丸患者或对侧睾丸严重萎缩的患者，在对肿瘤的局部生长、浸润及远处转移重新评估后，若条件允许，则仍可考虑行保留睾丸的肿瘤切除术；若条件不允许，则行睾丸肿瘤根治术，必要时行精子冻存以备生育需求。显微手术能更好地观察周围组织的浸润情况，确定切除范围，在尽可能保留睾丸组织的同时减少肿瘤残余的可能性。④需要并行其他手术时。对于同时患有无精子症的患者，应并行睾丸取精术。对于并发精索静脉曲张的患者，则可以同时行经腹股沟切口的显微镜下精索静脉曲张显微结扎术。支持文献（d）

2. 保留睾丸手术( testis sparing surgery，TSS)

根治性睾丸切除术是治疗睾丸肿瘤的主要方式，但是睾丸切除对于任何年龄段男性在生理和心理上均是较大的创伤，特别是对于处于生育年龄的男性，已有文献证明，切除1侧睾丸将减弱男性生精能力，况且良性睾丸肿瘤并非罕见。通过术前严格的检查比如彩超、CT、性激素、肿瘤标记物等初步诊断考虑睾丸良性肿瘤，睾丸超声对于睾丸肿瘤的诊断具有重要价值。保留睾丸手术( testis sparing surgery，TSS)逐渐被重视。该文献方法：经阴囊切口的保留睾丸手术，于患侧阴囊外侧纵行4cm的手术切口，切开皮肤皮下组织肉膜。将患侧阴囊内容物暴露于切口外，距肿瘤边缘2mm切除肿块及部分睾丸组织，送病理行冰冻切片快速病理( frozen section examination，FSE) 检查，证实肿瘤良性及切缘阴性后，缝合睾丸组织创面及精索残端组织，将睾丸及组织还纳入患侧阴囊内，逐层缝合。优点：①术中未阻断精索，避免精索缺血影响睾丸生精功能；②未破坏肿瘤包膜，避免肿瘤的播散。对于术中FSE，多数学者认为这是判断肿瘤良恶性的“金标准”，也是能否行TSS的核心。也有学者认为：术中行FSE破坏血睾屏障，有可能会产生抗精子抗体。另有学者研究比较TSS与睾丸全切术后患者抗精子抗体的水平，发现两者并无明显差异。复发是睾丸肿瘤行保留手术后存在的最大隐患，主要为：残留的睾丸组织或对侧睾丸中可能存在分布散在睾丸上皮内瘤变，而行TSS无法逐一清除病灶，导致术后复发。睾丸肿瘤术后出现阴茎勃起功能障碍主要见于根治性睾丸切除术，其原因：①心理障碍；②睾酮水平低。根治术后植入睾丸假体进而保持睾丸外形，也已有长期的随访显示假体植入后患者满意度高，但假体植入术不仅增加患者的经济负担，且假体长期存在还可能引起感染。TSS患者术后，未发生术后勃起功能障碍，可能与 TSS 保留更多的正常睾丸组织有关。TSS 术后，出现性腺功能低下不常见，主要是：①术前睾酮水平，术前出现睾酮水平低，则术后更容易发生性腺功能低下；②手术方式和时间，若采取夹闭精索血管的 TSS，且手术时间超过60 min，容易导致睾丸缺血，引起间质细胞损伤，影响日后恢复从而出现性腺功能低下，因此阻断精索血管的时间应该控制在1 h以内。保留睾丸的睾丸肿瘤手术，从技术层面上看是安全的；从手术效果上看，可使患者更好的保持性功能，生育能力和生活质量。支持文献（b）

3. 保留睾丸手术必须遵循恶性肿瘤外科手术原则

保存睾丸对于男性，特别是年轻、未育的患者，不仅可以维持其男性外观、性功能、生育功能，而且对其心理健康亦有重要的意义。对比增强超声和超声弹性成像技术是一种新兴的超声技术，其利用对比剂的增强对比，更清晰地显示睾丸占位内部的血供关系，利用超声弹性成像技术，通过病灶组织硬度或弹性进一步明确病灶的组织性质，有望提高其诊断水平。MRI和CT一样特异性不高，MRI对腹膜后淋巴结转移的检测性价比并不优于CT，而且费用较高，临床上不作为常规检查。血清肿瘤标志物检测有利于睾丸肿物的诊断和鉴别诊断。睾丸肿瘤不提倡活检。术中冷冻切片病理检查的准确性显得尤为重要，不仅有助于区别肿瘤的良恶性，而且对判断预后也有重要的意义。术前尚不能完全排除睾丸内实质性肿物恶性可能，所以手术时必须遵循恶性肿瘤外科手术原则，避免肿瘤污染。建议采用经腹股沟切口，术中可采用肠钳或止血带阻断精索血流，用纱布保护睾丸周围，以防污染。打开白膜完整切除肿物及周围少许正常组织，送冷冻活检，若病理报告为表皮样囊肿或良性病变，则可关闭白膜；若报告为恶性肿瘤或难以判断时，则按恶性肿瘤处理行睾丸根治性切除术。同时也应考虑肿物占睾丸组织的体积比例，若睾丸大部已经被肿物占据，可以考虑行睾丸切除术。需要注意的是术中阻断精索血流时间应尽量缩短，以间断夹闭为宜。文献支持（c）

4. 探索与得失

随着手术治疗结合以铂类为基础的化疗应用，睾丸恶性肿瘤的疗效明显提高。目前认为睾丸肿瘤属于“可治愈的”恶性肿瘤疾病。由于治疗效果相对较好，同时考虑到当代人类面临着生育能力普遍下降的现实。因此，在睾丸肿瘤治疗领域，探索更微创、更精准以及更有利于男性生育能力保留的手术治疗方式的问题是肿瘤外科医生一直追求的方向。在众多的治疗探索中，睾丸部分切除术也称保留睾丸的手术被提出并探讨研究。适应证：①孤立睾丸肿瘤或双侧睾丸肿瘤；②术前血清促黄体生成素和雄激素水平正常；③肿瘤直径＜２cm；④肿瘤未侵犯睾丸网；⑤病理活检明确切缘阴性；⑥术后辅助放疗以清除可能存在的阳性切缘和原位癌；⑦病人需具有极好的随访依从性。目前，保留睾丸手术( TSS)作为处理双侧睾丸肿瘤和孤立睾丸肿瘤的一种治疗选择，已基本被肿瘤外科界所接受。治疗共识中支持双侧睾丸肿瘤和孤立睾丸肿瘤病人中选择性地施行TSS术，以尽可能地保留病人生殖器官和性激素分泌能力，保持男性性征 和生育能力，避免术后不育和激素替代治疗等。对于那些体积较小的单发肿瘤，选择应极为谨 慎，并严格遵循以下若干原则，从而做出充分符合医学伦理的治疗选择：①保证病人对现有指南建议的完全知晓；②对单发、小体积、疑似恶性的睾丸肿瘤病人，应充分告知其行TSS属于“适应证外应用”；③确保病人充分理解所带来的获益及风险。应该认识到根治性睾丸切除术带来一系列负面影响包括：①导致不育，不育不仅是睾丸肿瘤治疗的后果，也可能是病人就诊时的主诉。②性腺功能减退。③性器官缺失、不育和性腺功能减退导致的心理和社会问题，该问题在孤立睾丸肿瘤和双侧睾丸肿瘤病人显得尤为突出。TSS术在肿瘤学指标方面与传统术式相当，且对于术后生育能力保留相比传统术式具有一定的优势。随着专科体检的普及，未成年病人、无症状、无体征的睾丸肿瘤检出率明显增高，改变了既往有关睾丸肿瘤病理类型和自然病程的认识。尤其对于体积较小的肿瘤和未成年病人的肿瘤，已经证实既往的结论明显高估了这部分肿瘤恶性病理类型的比例。对于部分年轻的、有生育功能要求的、小体积的早期的睾丸肿瘤，其仍将是一种有价值的外科治疗方式。支持文献（e）

5. 保留睾丸手术( TSS)成为一个热门话题

由于担心肿瘤残留、精子抗原暴露等，以往对睾丸肿瘤并不区分良恶性，或考虑正常睾丸组织的残余比例，直接行根治性睾丸切除术（radical orchiectomy，RO）。睾丸肿瘤的整体治愈率为95%，即使已有转移也可达到80%治愈率。在睾丸肿瘤高治愈率的基础上，随着切除睾丸对患者生理和心理影响相关研究的不断深入，在睾丸肿瘤治疗的过程中，需重新考虑保留睾丸正常组织的问题。尤其是睾丸肿瘤患者中的大部分均未生育。虽然目前国内已有不少提供保存冷冻精子的服务机构，但考虑到该项服务目前未普遍开展，且长期保存冷冻精子的费用并不低廉，因此保存冷冻精子不能成为满意的选择。因此TSS的热议是有其理论支撑和现实基础的。术前通过联合阴囊超声检查和血清肿瘤标记物检查，可初步鉴别诊断出睾丸良性肿瘤，并可尝试行TSS。手术过程中可能引起的精子抗原暴露并未严重影响患者生育能力。在睾丸良性肿瘤治疗的整体趋势中，TSS变得越来越普遍，且是可靠的，术前行阴囊超声检查和血清肿瘤标志物检查，术中行冰冻快速病理检查可提高睾丸肿瘤诊断的准确率，为手术方式的选择提供参考依据。对于睾丸肿瘤术前诊断考虑良性或性质不定的患者，应行术中冰冻快速病理检查，确定为良性行TSS，否则行RO。支持文献（f）

6. 强调保留睾丸手术重要性

保留器官的睾丸部分切除术，尤其对于年轻且有生育要求的患者极为重要。该文献手术方式：术前1天清洗阴囊及会阴部，术区备皮，灌肠。椎管内麻醉后，常规消毒铺巾。采用腹股沟切口，游离精索至内环口水平，暂时阻断精索后，在无张力情况下将鞘膜及其内容物提起至腹股沟水平( 预计手术时间长可用冰屑包裹睾丸及精索) 。切开鞘膜后，探查睾丸附睾，沿睾丸背侧无血管区纵行切开白膜，将肿瘤及周围少许正常组织分离并完整切除，组织标本送快速冰冻切片。如果冰冻切片提示良性肿瘤则开放精索阻断后行睾丸部分切除( 如果提示恶性则直接行根治性切除) 。开放精索阻断后，电凝止血，间断缝合白膜。将睾丸还纳后，固定1～3针，放置橡皮片引流条，逐层缝合切口。经阴囊切口手术的患者在未阻断精索的条件下切除睾丸肿瘤及周围部分正常组织。该机构以罕见的睾丸腺瘤样瘤为研究对象的。睾丸的超声检查对于诊断腺瘤样瘤有重要的价值，当超声检查提示睾丸内较小、表浅、等回声或低回声的肿物应该考虑为良性肿瘤可能。该病超声特点为边界清晰或不清晰、实性、中等回声结节，必要时可行剪切波弹性成像技术来帮助判断。CT检查对于帮助判断睾丸肿瘤的性质和明确有无腹膜后淋巴结转移意义较大，MRI检查可以较清楚地显示肿瘤边界与周围组织的关系，但CT和MRI检查对于诊断腺瘤样瘤没有明显特异性表现。最终需依靠组织病理学检查。对于双侧睾丸肿瘤、或功能性/解剖性孤立睾丸、或肿瘤直径小于2 cm且体积小于睾丸的30%的局限性恶性肿瘤、或怀疑良性肿瘤的患者可以考虑行保留睾丸的睾丸部分( 含肿瘤) 切除术。当然，对于怀疑恶性肿瘤或组织病理已经证实的恶性肿瘤患者仍需要严密把握手术指征并且与患者说明手术风险，必要时联系精子库并冻存精液。更重要的是术后需要严密随访。术中冰冻切片组织病理对于睾丸肿瘤的良恶性的判断几乎完全准确，衡量的指标即为诊断的特异性，也就是说，冰冻组织病理诊断为良性与最终病理诊断为良性的准确率为100%。该文献认为标准的术式为采用腹股沟切口，游离精索至内环口水平，暂时阻断精索后，在无张力情况下将鞘膜及其内容物提起至腹股沟水平( 预计手术时间长可用冰屑包裹睾丸及精索) ，沿睾丸背侧无血管区纵行切开白膜，将肿瘤及周围少许正常组织分离并完整切除，组织标本送快速冰冻切片病理检查。如果冰冻切片病理检查提示良性肿瘤则开放精索阻断后行睾丸部分切除，如果提示恶性则直接行根治性切除。支持文献（g）

   综上所述，保留睾丸手术是趋势，也是微创化进程的方向。然而其需要进一步规范与形成共识。首先，应该进行超声和瘤标等相关检查，初步确定疾病的性质。其次，手术方式的选择，在入路上建议仍采用腹股沟切口，手术中行冰冻病理检查确定疾病良恶性，决定实施根治术还是保留睾丸手术。最后，手术中实施显微化操作，建议对边缘进行活检确保切缘干净。保留睾丸术式有其广泛的应用性，有保存生育力和维护男性性征等诸多优势，稳步推进规范是合理的，也是正确的。