男科门诊小儿尿频咋治疗？

       在基层泌尿男科门诊，小儿尿频也是很常见的，仔细鉴别，才能有效治疗。 尿频也是儿科门诊中常常遇到的主诉，都会是什么疾病呢? 这些疾病有哪些表现，又怎么治疗呢？

        1. 遗尿症：儿童常见的是原发性单症状性夜间遗尿症，多自幼开始尿床，白天无任何排尿异常，仅出现夜间遗尿，不伴有泌尿系统或神经系统的异常。而非单症状性夜间遗尿症，白天伴有多尿等下尿道症状，常继发于泌尿系统或神经系统的疾病。

        2. 尿崩症：多饮多尿，每天饮水量可达 300～400 mL/kg 或 >3000 mL/㎡。尿量＞2L/㎡。平时尿渗透压＜300 mmol/L 或尿比重 ≤ 1.005，血浆渗透压＞300 mmol/L 或血钠＞145 mmol/L，可诊断为尿崩症。禁饮 8 小时，如血钠增高＞145 mmol/L，血浆渗透压增高＞300 mmol/L，尿渗透压＜300 mmol/L，尿比重 ≤ 1.010，尿渗透压/血浆渗透压之比值＜1，可诊断为尿崩症。禁饮 8 小时，如尿渗透压＞600 mmol/L 并稳定 1 小时以上，尿渗透压/血浆渗透压之比值 ≥ 2，可排除尿崩症，为精神性多饮。

        3. 精神性多饮：或称为精神性多尿。大多为暂时性，可伴有其他神经官能症表现，有烦渴、多饮，由于喝水多，才导致多尿，每次尿量多。如果限制患者喝水，则尿量减少，尿比重可＞1.015，尿渗透压＞600 mmol/L。夜间睡眠一般不喝水，所以无多尿。精神性多饮患者能耐受口渴，尿崩症患者不能耐受口渴。

        4. 糖尿病：有多饮多尿，可有遗尿，但有多食、消瘦。空腹血糖升高，尿糖阳性。

        5. 特发性高钙尿症：是一组原因不明的、血钙正常而尿钙排泄增多的疾病，可有家族性，表现为常染色体显性遗传。临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，部分患儿可伴有尿频、尿急、尿痛、遗尿、白天尿失禁、多饮、腰痛、腹痛，以及泌尿道结石、感染的症状。两次以上在正常饮食情况下，测定早餐后 2 小时尿钙/尿肌酐 (mg/mg) > 0.21。两次以上测定 24 小时尿钙 > 0.1 mmol/kg(4 mg/kg)。

        6. 尿道综合征：多见于成年女性，由于病毒、支原体、衣原体、厌氧菌等非细菌感染引起，也与精神因素有关。有膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、小腹坠胀等，疼痛症状可表现为尿道疼痛、下腹部疼痛、耻骨上疼痛、腰痛或性交痛。体检可无任何体征。尿常规正常，尿培养无细菌生长。

        7. 神经源性膀胱：又称为神经性膀胱、神经原性膀胱、神经源性尿失禁、神经源性下尿路障碍等。儿童多为先天因素所致，如先天性脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良、脊髓栓系、肛门直肠畸形所致，少数后天获得性是因椎体骨髓炎、脊髓炎、脊髓肿瘤、外伤致脊髓损伤、盆腔手术等所致。可导致膀胱出口梗阻、慢性尿潴留、膀胱输尿管反流、反复泌尿道感染等，主要表现为大小便失禁、尿急、尿频、排尿困难费力、尿线无力、尿液浑浊，反复发热和上尿路损害。

        8. 泌尿道感染：下泌尿道感染有膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛等，女婴可有外阴炎，外阴红、小阴唇充血、痒或有分泌物或糜烂，男孩可有包茎合并尿道口炎，龟头红，可有分泌物。尿常规检查尿离心沉渣中白细胞 ≥ 5 个/高倍视野，细菌计数增多或细菌培养阳性。

        9. Hinman-Allen 综合征：是罕见的学龄期与青少年严重的非神经源性排尿功能障碍。多为男孩，有白天尿失禁、夜间遗尿、反复尿路感染、便秘或大便失禁、残余尿量增加、慢性尿潴留，严重者发生肾衰竭。体检一般正常，无明显的神经系统疾病体征，膀胱区常涨满，直肠指诊常发现大便梗阻。该病有典型的类似神经原性膀胱的表现，却无神经系统疾病。典型的尿动力学表现有充盈期膀胱内压力明显升高，排尿期逼尿肌反射功能明显受损，常不能排尽尿液。

        10. 功能失调性排泄综合征 (DES)：多见于膀胱输尿管反流、反复泌尿道感染患儿。不稳定性膀胱，便秘，膀胱排空压力高而膀胱有效容量低。当膀胱收缩时，盆底肌和尿道外括约肌不适当地收缩，导致排尿压增加、尿频、无效排尿，无明显解剖和神经异常。

        11. 特异性日间尿频症 (EDUF) ，又称为神经性尿频或精神性尿频，是指白天尿急、尿频，无尿痛或尿失禁，入睡后无症状，无遗尿，无相关解剖或神经病学病理改变或感染、代谢异常的功能性疾病。可参考 2014 年国际儿童尿控协会 (ICCS) 的诊断标准：① 仅有尿频、尿急症状，且出现于白天及入睡前，间隔数分钟至 1 小时不等。每次尿量不多，少于预计膀胱估计容量 [EBC(mL)= 30 + (年龄 × 30)] 的 50%，一般 < 30 mL，甚至仅数滴，每天总尿量在正常范围。患儿玩兴正浓或注意力集中时，排尿间隔延长，入睡后尿频症状消失。② 无尿痛 (尿道口或下腹痛)、烦渴多饮、尿失禁，尿常规检查正常。③ 排除原发性膀胱过度活动症、遗尿症、神经源性尿失禁 (神经源性膀胱)、泌尿道感染、尿道综合征、高钙尿症或代谢性疾病等引起尿频的疾病。

        12. 原发性膀胱过度活动症 (OAB) ，又称为逼尿肌过度活跃症，是指尿急、尿频、夜尿次数增多或遗尿，可伴有急迫性尿失禁，无尿痛，无相关解剖或神经病学病理改变或感染、代谢异常的临床症候群。可参考 2014 年国际儿童尿控协会 (ICCS) 的诊断标准：① 尿急，突发的急迫排尿欲望，且很难推迟，常伴有尿频，夜尿次数增多和遗尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，无尿痛、烦渴多饮。②膀胱测压可见膀胱充盈期有逼尿肌过度活动，引起单个或多个振幅不一的压力波，压力 > 15 cmH₂O；膀胱容量小于正常，无膀胱排空障碍，残余尿阴性。③不存在其它疾病，如泌尿系感染、相关解剖或神经病学病理改变或代谢性疾病。

        值得注意的是，特异性日间尿频症与原发性膀胱过度活动症鉴别特点：特异性日间尿频症仅有白天尿频尿急，而原发性膀胱过度活动症，除了白天尿频尿急，还有睡眠后尿频遗尿、尿失禁和多饮等。

        治疗

        1. 心理行为治疗：取得患儿家长配合，记录排尿日记，以明确日间排尿频率及排尿量。具体方法有：① 憋尿训练；② 盆底肌训练；③ 生物反馈治疗。

        2. 抗胆碱药物：抗胆碱药物可作为治疗儿童日间尿频症和膀胱过度活动症的一线药物，心理行为治疗无效后，可选用下述一种。① 山茛菪碱 (654-2)：0.3～0.5 mg/kg，口服，tid，疗程 7～10 天。② 莨菪浸膏片：2～4 岁每次 30 mg，5 ～7 岁每次 40 mg，8～10 岁每次 50 mg。口服，tid，连服 7 天，7 天后症状缓解，剂量减半，再服 7 天停药。③ 托特罗定：5～9 岁每次 1 mg，≥ 10 岁每次 2 mg，口服，bid；或体重 ≤ 20 kg 者每次 1 mg，体重 20～30 kg 者每次 1.5 mg，体重 ≥ 30 kg 者每次 2 mg，口服，bid；疗程 14 天。④ 奥昔布宁：5～9 岁每次 2.5 mg，≥ 10 岁每次 5 mg，口服，bid，疗程 14 天。⑤ 索利那新：5～9 岁每次 2.5 mg，≥ 10 岁每次 5 mg，口服，qd，疗程 14 天。这些抗胆碱药物不良反应有面红、口干、便秘、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、排尿无力，偶见眩晕、兴奋、头痛、幻觉、倦怠、嗜睡、烦躁。视力模糊等。

        3. 钙拮抗剂：降低平滑肌细胞内钙离子浓度，使逼尿肌松弛，膀胱蓄尿增多，从而控制尿频、尿急症状。如硝苯地平，每天 0.25～0.5 mg/kg，分 3 次口服，疗程 3～7 天。不良反应较轻，为面红、心率快等，偶见口干、头痛、恶心、舌麻木、食欲下降等。

        4. 吲哚美辛：抑制前列腺素合成，维持盆神经调节平衡，促进膀胱内括约肌收缩，减少排尿次数。0.5～1 mg/kg，饭后口服，tid，疗程 5～10 天。不良反应有食欲下降、上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、皮疹等。

        5. 米拉贝隆：该药是选择性β3-肾上腺素能受体激动剂，主要通过选择性激动膀胱的β3肾上腺素能受体，使逼尿肌主动舒张，增加储尿容量。最近，米拉贝隆已经用于儿童膀胱过度活动症的治疗。

        6.其他：抗胆碱药物治疗无效的膀胱过度活动症并有尿失禁患儿，可考虑抗抑郁药治疗；伴有便秘的患儿应积极治疗便秘；可考虑联用调节自主神经平衡的药物辅助治疗，此外中医药、理疗针灸等也有一定疗效。

        对于上述治疗无效的严重膀胱过度活动症患者，可应用经皮骶骨旁神经电刺激、经皮阴部神经电刺激治疗、膀胱内灌注药物、膀胱逼尿肌内注射肉毒毒素 A、骶神经或者胫神经电调节治疗、手术等侵入性治疗，但儿童应用较少。

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