近日，来自美国佛罗里达大学的Venkata Sai Gogineni和Khanjan B. Shah等研究者在CVIA杂志发表了一篇题为《High-Risk Percutaneous Coronary Intervention: Challenges and Considerations》的社论。

尽管近年来药物治疗和心力衰竭器械治疗取得了长足的进步，缺血性心脏病是世界范围内引起人类死亡的最主要原因。在过去二十年间，由于操作技巧和器械的改进，支架技术的升级，腔内影像学和冠状动脉功能学检查的引入，介入导管室团队和术者经验的增长，和优化药物治疗等领域的进步, 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已经取得了长足的进步，目前PCI是冠状动脉疾病患者安全有效的治疗选择。介入治疗指征也从最初治疗简单病变为主逐渐深入到治疗高龄、合并症多、且病变解剖学更复杂的患者，高危PCI的概念应运而生。

高危PCI人群主要考虑三大方面，即(a) 患者临床特征，(b)解剖复杂性，(c)临床血流动力学因素，(d)术者经验和操作能力。识别和优化这些变量对于提高高危复杂PCI的成功率和减少并发症至关重要。

首先，应全面评估患者的临床特征，包括高龄、虚弱、低体重、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭、慢性肾脏疾病、外周动脉疾病合并心原性休克、严重心力衰竭（左心室射血分数<35%）、严重瓣膜疾病等，上述情况会直接影响介入策略的选择和PCI预后。例如对左心室射血分数的准确评则有助于决定术中是否需要机械循环支持，严重肾功能不全患者需尽量减少术中造影剂用量，糖尿病患者往往合并多支弥漫病变，需详细评估冠脉功能学情况。

其次，应细致评估病变冠状动脉的解剖结构，是否涉及无保护左主干、复杂分叉病变、三支血管病变及桥血管病变、唯一残存供血动脉病变、严重钙化、严重迂曲成角、慢性完全闭塞病变、血栓负荷重、支架内再狭窄病变等。合并复杂病变患者的长期临床预后往往较差，且是发生心血管不良事件的独立危险因素。复杂病变行PCI时常遇到导丝通过病变困难、推送球囊导管和支架困难、以及手术并发症风险高等高危情况，因为术前病变特征的充分预判和支架置入前进行必要的病变准备有利于提高手术的安全性和成功率。

第三维度是患者的血流动力学状态，包括患者有无休克、左心室射血分数是否下降等。PCI术中运用机械循环支持可以明显提高高危PCI患者的心输出量和重要脏器血流灌注，同时降低心脏后负荷（左心室压力）和前负荷（左心室容量）来减少心肌的氧耗。对于冠脉解剖复杂，临床情况高危，特别是低心排的病人，机械循环支持的应用可为高危PCI治疗保驾护航。临床常用的机械循环支持手段主要有IABP、ECMO、Impella、Tandem-Heart、和CorVad®介入式心室辅助系统。CorVad®是目前同一尺寸导管下流量更大的介入式心室辅助装置（pVAD），它以良好的血液相容性、稳定性和可长时间支持的出色性能。目前由国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院窦克非教授担任主要研究者的CorVad®介入式心室辅助系统支持高危PCI的前瞻性、多中心临床试验已入组完成，该研究由全国13家头部三甲医院的数十位心血管领域顶尖专家历时6个月完成，目的是评价CorVad®介入式心室辅助系统用于为高危PCI提供短期心室支持的安全性及有效性。期待研究结果的发布，为患者创造更加先进、优质的治疗方案。

最后需要考量的是术者经验和操作能力。高危PCI有着相对较高的技术“门槛”，术者间的成功率相差较大，一旦出现并发症可能给患者带来严重不良后果，甚至失去最后的治疗机会。因此，需要术者及其团队具备较高水平的操作技巧和丰富的治疗经验，治疗之前为患者充分权衡利弊，严格掌握PCI适应证。此外，针对高危PCI，术者应熟练应用冠状动脉腔内影像学（IVUS/OCT）及生理学（FFR/QFR）评估方法，优化PCI。熟练掌握复杂病变PCI技术（左主干、CTO、钙化病变PCI等），掌握血流动力学支持技术，熟悉并发症的处理，如冠脉夹层、穿孔、心包填塞、无复流等；熟练掌握各种血管入路穿刺、止血以及并发症处理。

最后，复杂高危冠心病患者血运重建需要由多学科心脏团队对复杂冠心病患者进行“联合会诊”，对患者的临床及影像学资料进行全面评估，共同制定最佳血运重建策略。综合评估因素包括患者基本信息、病史及危险因素、冠心病症状、实验室检查结果、术前有创和无创检查结果、功能检查及冠脉解剖情况、冠状动脉血运重建风险评估模型（包括SYNTAX Score II 2020、EuroSCOREⅡ评分、STS评分等）。推荐内外科医师需个体化地评估风险与获益，确定治疗策略，包括冠脉血运重建或基于指南的强化药物治疗，并与患者进行沟通，结合患者意愿，获得真实世界治疗方案。

随着PCI技术、器械的逐渐进步，腔内影像及冠脉功能学的应用，术者经验的逐步积累，在优化药物治疗的基础上，接受高危PCI患者的临床预后得到明显改善。心血管介入医生应努力打破介入治疗技术和器械在高危PCI中临床应用的壁垒，加强医师和工程师之间的紧密协作，使越来越多的适用于临床实践的新技术、新器械得以应用。期待我国未来PCI领域出现以技术、器械、材料、药物、临床、预防、康复、基础等多个学科交叉渗透和相互促进的发展模式，为更多的冠心病患者带来更大的获益。

述评者介绍：

王浩宇

王浩宇，医学博士，毕业于北京协和医学院 (清华大学医学部)。国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 冠心病中心/心血管代谢中心 医师。以第一作者在European Heart Journal，JACC，JACC Cardiovasc Interv、Circ Cardiovasc Interv、JAHA、Can J Cardiol、Int J Cardiol、Am J Cardiol等心血管领域国际权威杂志发表SCI论著，单篇最高IF：39.3，H指数14。获中华医学会中青年心血管病学菁英、钱江菁英奖、北京市优秀博士学位论文，北京市优秀毕业生，北京协和医学院校长奖等荣誉。主持中央高水平医院临床课题2项。作为阜外医院优秀毕业生代表和北京协和医学院优秀职工代表多次于院校重要场合发言。

引用本文：Gogineni V, Shah K. High-Risk Percutaneous Coronary Intervention: Challenges and Considerations. Cardiovasc Innov Appl 2024;9 (1). DOI: 10.15212/CVIA.2024.0029

原文链接：

https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2024.0029