吴超：安全科学方法系列129：事故报告与事故调查方式

为了达到“前车之鉴后事之师”的目的，必须开展事故调查和分析，由此也看出古人很久以前就有了记取从前的经验教训作为以后工作的借鉴做法。工业事故报告和事故调查作为一种规定也有了近百年的历史，特别是20世纪50年代后，工业产品的生产、核电站建设、宇宙开发、战略武器的研制等，迫使人们更加注重预防物质和能量的意外释放，防止灾难性事故的发生。为使生产和研制工作能顺利地进行下去，人们必须从事故中吸取经验教训，深刻地认识各种事故的孕育、发生、发展及消亡规律，采用科学的定性和定量方法分析、辨识和评价过程或系统的危险性、有害性及其程度，采取相应的措施，科学、有效、适时、积极地预测预防事故的发生。而过去已发生的重大事故，无疑也是吸取经验教训的宝贵教材。

    1．事故报告

在我国现阶段，一般规定事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应在规定的时间内向事故发生地县级以上人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院。1）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；2）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；3）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

    安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

    2. 报告事故的内容

    报告事故应当包括下列内容：1）事故发生单位概况；2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 3）事故的简要经过；4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；5）已经采取的措施；6）其他应当报告的情况。事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

    3.事故调查

特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

事故调查组履行下列职责：1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；2）认定事故的性质和事故责任；3）提出对事故责任者的处理建议；4）总结事故教训，提出防范和整改措施；5）提交事故调查报告。

事故调查报告应当包括下列内容：1）事故发生单位概况；2）事故发生经过和事故救援情况；3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；4）事故发生的原因和事故性质；5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；6）事故防范和整改措施。

4.确定事故原点的方法

（1）定义法。就是用事故原点的定义，查证落实事故的最初起点。定义法适用于事故发生发展过程比较明显，凭直观便可基本确定事故原点和事故原因的事故。

（2）逻辑推理法。就是将发生事故的劳动生产过程的工艺条件，结合事故的发生发展过程的因果相关顺序进行逻辑推理。这种方法适用于事故过程不明显，而破坏性又比较复杂的事故。

（3）技术鉴定法。就是利用事故现场的大量物证进行综合分析，使事故过程逐步复原，将事故原点暴露出来。这种方法适用于事故过程极其复杂，造成了整个系统机毁人亡的重大事故。

    5.事故调查处理的“四不放过”原则

事故调查处理的“四不放过”原则是指：事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有采取防范措施不放过，事故责任人没有受到处罚不放过的原则。

6.事故调查的程序

（1）现场处理。事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

（2）物证搜集。现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

（3）事故事实材料的搜集。与事故鉴别、记录有关的材料主要包括：发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；受害人和肇事者过去的事故记录。

    事故发生的有关事实材料：事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。

个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；出事前受害人和肇事者的健康状况；其它可能与事故致因有关的细节或因素。

（4）证人材料搜集。要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

（5）现场摄影。显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。事故现场全貌。利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

（6）事故图。报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

7. 事故处理

    不同程度和性质的事故处理的流程和规定各不相同。事故调查处理程序如图1所示。

图1 事故调查处理的一般程序