医学基本规律不能违背-——再评美国高血压新指南

                     苏镇培

各国媒体报道美国新指南都是以为高血压新标准是≥130/80mmHg：“美国心脏协会将高血压的判定标准从140／90调为130／80”。“高血压被定义为≥130/80 mmHg”。“指南将高血压定义为≥130/80mmHg，取代以前140/90mmHg的高血压标准。这是AHA/ACC 14年来首次重新定义高血压”。其实都理解错了！请看下面三表：表1是可以作为国际高血压指南代表的“2010年中国高血压防治指南”血压分类和定义，表2是新指南附表，表3是美国JNC7附表。试比较三者高血压分类和定义的区别：表1用≥收缩压和/或舒张压表示，新指南和JNC7用≥收缩压，或（or）舒张压表示，没有了“和”。

表1    2010中国高血压防治指南   血压水平分类和定义

表2 美国新指南的附表  

表3 JNC7的附表file:///C:/Users/ASUS/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.png

有没有“和”区别很大。有“和”的表达含意，高血压必须是收缩压≥140，同时舒张压也要≥90mmHg,或者单独舒张压≥90mmHg，如单有收缩压≥140就不是高血压，或只是单纯收缩期高血压。但按新指南的表达，只要收缩压≥130，舒张压不管是否≥80mmHg都是高血压，这意味着只要收缩压≥130，舒张压多低都是高血压。这不仅取消了单纯收缩期高血压这种高血压最常见的类型，也意味着诊断高血压时可以只看收缩压，完全不管舒张压。新指南认为，“较高的收缩压一直与心血管疾病风险增加。与此相反，经调整或分层考虑SBP后，DBP并没有持续地与CVD风险联系在一起”。这是否是新指南偏爱收缩压，而忽视舒张压的原因？

按医学常识，任何人实测的血压都包括收缩压和舒张压两数值。评价血压是否正常，

也要根据两项高低来确定。临床高血压类型：也分为单纯收缩期高血压、单纯舒张期高血压和收缩舒张期高血压。目前各国高血压指南都主张结合SBP和DBP来评估血压是否正常。分裂收缩压和舒张压来定义和诊断高血压是违反医学基本原理的。

当今医学通常以≥60-65岁为老年人。老年单纯收缩期高血压（ISH）是指在≥60-65 岁的老年人群中，若收缩压≥140及舒张压＜90 mm Hg。据各国观察估计ISH影响1/3到1/2超过60岁的老人。如下图示ISH在50岁高血压人中占50%以上，60岁以上高血压老人中占80%以上。本来高血压人群中就以老人占多数，所以ISH不单占老年高血压的大多数，更可能占所有高血压和未控制的高血压患者中的大多数。如何正确诊治老年ISH是关系到高血压最大人群健康的重大医学问题。JNC7和美国新指南人为主观取消ISH这一最常见的高血压类型，难道人群中就不存在吗？2013美国高血压协会（ASH）/国际高血压协会（ISH）指南就肯定：“高血压的另一个常见的病因是随着年龄增加的主动脉硬化。这种原因的高血压称为单纯或主要的收缩期高血压，其特征是高收缩压（通常有正常舒张压）并主要在老年人中发现”。

file:///C:/Users/ASUS/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.png

其实老年ISH还有更重要的病理生理原因：循环系统的整体活动基本遵循流体力学的泊肃叶公式 Q=P·πr⁴/8ηL。循环调节机制就是通过调节血压（P）和局部血管口径（r）使各重要器官的血流（Q）维持在合理水平。因血流是随心脏搏动的脉动流，上式中动脉压（P），不是收缩压，也不是舒张压，而是平均动脉压(MAP)！

file:///C:/Users/ASUS/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.pngfile:///C:/Users/ASUS/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image006.png

对循环系统整体来说，维持MAP就是保证各重要器官功能需要的血流供应，尤其是脑、肾。而MAP= 2/3舒张压+1/3收缩压。因老年人主动脉硬化，舒张压（占2/3MAP）随年龄增加而下降，收缩压只有相应升高更多（占MAP1/3），才能保持MAP稳定，保证脑、肾血流。这是老年人不得不产生ISH的更重要的病理生理学原因。换句话说，老年ISH相当一部分，是生理性而不是高血压病。新指南定义高血压和高血压标准的依据，引用的参考文献几乎全部是循证医学的大组多中心随机对照研究及其Meta分析报告。并无反映医学基本规律的病理生理学根据，有太多的主观随意性、实际违反人体真实的血压和循环系统状况。

不难理解，当机体循环调控机制仍有效时，一旦舒张压过低而致MAP也较低时，全循环调控是不容许降低收缩压至达标的低水平，否则MAP进一步下降，就会致脑、肾缺血，甚至危及生命。按新指南诊治指引，如果某75岁老年ISH，血压为170/65mmHg,，应用足量≥2种降压药物治疗真降到130 mmHg达标水平，但舒张压仍为65mmHg，此时MAP只有43+44=87，将低于75岁老人维持脑自动调节功能的MAP，老人必将出现体位性低血压、头晕等脑缺血症状，一段时间后会出现脑白质疏松，甚至腔隙性梗死、血管性痴呆。

新指南认为收缩压水平是心血管事件更为重要预测因素。这显然没有理解收缩压和舒张压通过MAP与脑、肾的血流自动调节功能相互关联并随年龄变化的、人体循环生理的客观事实。收缩压和舒张压是不能分割的！离开舒张压和MAP片面强调收缩压的作用，反映作者完全不懂循环系统基本原理。由美国心脏病协会和美国心脏病学会等众多权威专家组成制定的新指南，竟犯如此低级的重大医学理论和临床错误，可见分析-还原论（简化论）思维对医学影响之深远。

参考文献

1．Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure ClinicalPractice Guideline. (Hypertension. 2017;00:e000-e000.)http://hyper.ahajournals.org

2．Chobanian AV, BakrisGL, Black HR, et al;National Heart, Lung, and Blood Institute JointNational Committee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodPressure;National High Blood Pressure EducationProgramCoordinating Committee. The seventh reportof theJoint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh BloodPressure: the JNC 7 report. JAMA2003;289:2560-2572.

3．ChobanianAV. Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. N Engl J Med 2007,357:789-96.

4．苏镇培.谈平均动脉压 兼答读者问.中华高血压杂志2015,23(8):719-721.

5． 苏镇培.老年单纯收缩期高血压个体化诊治.中华高血压杂志2015,23(6):518-521.

6．Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in theCommunity.A Statement by the American Society of Hypertension and the InternationalSociety of Hypertension[J].  Journal of ClinicalHypertension. 2014,16:14-26.