误导、危害老人健康的指南——四评美国高血压新指南

苏镇培

   本人在前面三篇评论美国高血压新指南的文章中，从理论上全面分析了它的错误与不足。本文将从预防和临床实践中分析新指南将对亿万老人健康造成误导及危害。

新指南以医学权威的名义取消了单纯收缩期高血压（ISH），这一老人最常见的高血压类型。据美国Framingham研究55～65岁非高血压者20年后90%的人得高血压，几乎全都是新发的ISH，这是人衰老过程的必然规律。因为ISH的主要原因是随着年龄增加的主动脉硬化，亦即其相当大部分人是生理代偿性血压升高而不是高血压病！这部分60岁以后才发现收缩压升高到> 140 mm Hg的健康老人，舒张压多在80mmHg以下，甚至低到60-70mmHg。按JNC7的高血压标准降压，都存在过度降压问题。如按新指南标准，收缩压要降到130mmHg以下，那他们的平均动脉压（MAP），就必然更低于保证脑、肾血流稳定的自动调节功能的MAP下限。长期将导致脑、肾缺血。随着人寿命延长，这将会增加多少这样的医药源性新病例！

新指南建议：“有过卒中或TIA史的成人，预防复发的降压目标值是低于130/80 mm Hg；而有过腔隙性脑梗死的成人，收缩压目标值是<130 mm Hg。”更根本不提舒张压。须知，临床上卒中有出血性卒中如脑出血，和缺血性卒中如动脉硬化性脑梗死和腔隙性脑梗死。对中青年人积极降血压确实能预防出血性卒中，但对于老年人的动脉硬化性脑梗死和腔隙性脑梗死，低血压和低血容量是最重要的诱发原因，过度药物降压，不但不能预防反而可能会促使复发。尤其我们中国，如果也按这一条指南，指导基层医生和广大患者，将会增加更多腔隙性脑梗死、脑白质疏松和血管性痴呆的病人，因为腔隙性脑梗死是中国人中最常见的一种脑梗死的临床类型,大约占脑梗死的40%～50% ,在西方人中只占15%～28%。中国老年人的腔隙性脑梗死，由多年高血压小动脉硬化引起的又占大多数。

病理研究证实，腔隙性梗死多是长期慢性高血压的结果。在高血压早期小动脉壁还处于功能代偿或重塑阶段，去除病因，加上有效治疗可能逆转高血压小动脉病变，这是降压治疗一级预防脑出血和腔隙性梗死有效的原因；但老人多年高血压病变早已进入小动脉硬化期，小动脉壁已重构、增厚，胶原纤维取代中膜平滑肌，小动脉舒缩功能减退。这时血流维持主要靠调控血压高低。而此时脑血流自动调节上下限均升高。需要有较高血压来保证脑血流供应，已不适应正常或低血压。降压过急、过低就易诱发脑缺血和腔隙性梗死。由于长期高血压引起颅内小动脉和深穿支动脉壁增厚和透明样变性，导致脑深部白质血液循环障碍并出现缺血缺氧性脱髓鞘改变，脑CT表现为脑室周围或皮质下区（半卵圆中心）弥漫性低密度带，脑核磁共振 MRI T₂加权像上为弥漫性高信号，称为白质疏松(缺血性皮层下白质脑病)。白质疏松被公认为，血管性认知障碍和痴呆的病理基础。故按新指南对“有过腔隙性脑梗死的成人，收缩压降到<130 mm Hg”，不但不能预防，还将可能促进反复发病，成为多发性腔隙性脑梗死，并可能引发脑白质疏松和血管性痴呆。

   还值得重视的是，新指南将“用包括1种利尿药的3种降压药干预，血压仍高于130/80mm Hg或者要用4种降压药才能使血压降到<130/80mm Hg 的称为顽固高血压。” 很多临床医生受多年高血压指南的影响，经常强调高血压的危害，对老年高血压也不惜用多种降压药，务求降压达标，恰恰忘记低血压对某些老人危害可能更大。须知老人除有小动脉硬化外还有大动脉硬化。主动脉僵硬是单纯性收缩期高血压的病理生理学基础。因为脑循环的有效灌流压=平均动脉压-颅内压。所以脑血流量主要决定于平均动脉压（MAP）。正常青中年健康人的脑自动调节功能在平均动脉压60-160mmHg范围变动时能维持脑血流量稳定不变。但在老年人、长期高血压者，脑血流自动调节上下限均提高，加上大动脉硬化，舒张压常逐渐下降到65mmHg以下，收缩压要达较高水平，才能使MAP (=舒张压+1/3脉压差，或1/3收缩压+2/3舒张压)高于自动调节下限,保证脑的有效灌流。长期慢性高血压老人，很多收缩压在160mmHg以上，用降压药物降低其收缩压，只能有短时效果。因为机体强大的血压调控机制（①交感-副交感神经、②肾上腺素-去甲肾上腺素、③肾素-血管紧张-醛固酮、④加压素、⑤肾利尿钠-降压机制⑥动脉平滑肌舒缩机制等）很快使收缩压升至对脑灌注有利的原水平，这是老年高血压患者血压波动，并长期被误认为顽固性高血压的重要原因。如果用3-5种降压药同时阻断机体上述多个血压调控机制（α，β肾上腺素受体阻滞剂阻断①②机制，ACEI、ARB及利尿药阻断③⑤，钙拮抗剂阻断⑥机制）可能这时真正使收缩压稳定在<130mm Hg 的“正常”水平，却引起脑缺血，逐渐发生头晕、体位性低血压、记忆力下降、脑白质疏松和认知障碍，甚至腔隙性梗死和血管性痴呆。老年人因药物过度降压引起如此严重后果，是多大的不幸！花钱吃药而买来重病，这不是谋财害命又是什么？！我不是说这是指南制定者的原意，他们可能也是受害者。我们应当反思的是，为什么几十年的高血压研究仍是如此状况。应当认识到，这是分析-还原论（简化论）思维主导现代医学主流的必然后果。

参考文献

1．Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure ClinicalPractice Guideline. (Hypertension. 2017;00:e000-e000.)http://hyper.ahajournals.org

2．苏镇培.腔隙性脑梗死二级预防如何进行降血压治疗?中国脑血管病杂志 2007,4(11):522-524.

3．苏镇培.谈平均动脉压 兼答读者问.中华高血压杂志2015,23(8):719-721.

4．苏镇培.老年单纯收缩期高血压个体化诊治.中华高血压杂志2015,23(6):518-521.

5．苏镇培施晓耕 周毅.高血压和动脉硬化病因发病机制：基于系统理论与模型的研究.科学网 苏镇培博文2011-1-2.