确定高血压标准的方法是否科学？—续评美国高血压新指南

               苏镇培

美国心脏病协会和美国心脏病学会在11月１３日联合发布新版高血压指南，将高血压定义为血压超过130/80毫米汞柱(mmHg)，取代以前首先由美国国家高血压指南（JNC7）定义、并为世界卫生组织和各国高血压指南认同的140/90mmHg的高血压诊断标准。更否定了：美国国家高血压指南JNC8委员会在美国医学杂志（JAMA）发布的《2014年成人高血压治疗新指南》推荐<60岁成人>140/90mmHg、>60岁老人>150/90mmHg 的高血压标准。

表1  美国国家高血压指南及世界卫生组织成人高血压标准的演变

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指南   颁布年份       判定高血压根据                   高血压标准

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WHO     1978         收缩压或舒张压                   ≥160/95mmHg

WHO     1994         收缩压和/或舒张压               ≥140/90mmHg

WHO/ISH 1998        收缩压和/或舒张压                ≥140/90mmHg

                单纯收缩压期高血压（ISH）            ≥140/<90mmHg

JNC 1   1976              舒张压                         >90mmHg

JNC 2   1980              舒张压                         >90mmHg

JNC 3   1984             舒张压                        ≥90mmHg

                           ISH                         ≥160/<90mmHg

JNC 4   1988             舒张压                        ≥90mmHg

                           ISH                         ≥160/<90mmHg

JNC 5   1992       收缩压，和/或舒张压                 ≥140/90mmHg

JNC 6   1997       收缩压，和/或舒张压                 ≥140/90mmHg

JNC 7   2003       收缩压，和/或舒张压                 ≥140/90mmHg

JNC 8   2014       收缩压，和/或舒张压        60岁以下≥140/90mmHg

                                              60岁以上≥150/90mmHg

ACC/AHA 2017        收缩压和/或舒张压                   ≥130/80mmHg

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我们要问：130/80、140/90、150/90毫米汞柱(mmHg)以及表1各种高血压标准是如何定出来的？有人认为这一变化过程反映了医学技术的进步。真是这样吗？

《1994年WHO高血压控制专家组报告》指出：“定义高血压很困难，出于必要，只得人为确定。……群体中血压呈连续性分布，似钟型曲线，在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。血压和心血管危险之间还存在一种直接相关：血压越高，冠状动脉事件与脑卒中两者的危险性就越大。因而，正常血压与高血压间的分界线只能用一种实用方式（可操作性）来定义，……定义为检出与治疗利大于弊的血压水平。这一水平只能通过干预试验证明因血压降低获益来决定”。这段话直接道出了当今高血压标准制定原因、方法的奥秘，其中有几个关键词更是我们判定目前制定的高血压标准是否正确，是否科学的最重要根据：1.高血压的定义、标准是“人为确定”；2. 正常血压与高血压之间“没有绝对分界线”；3.血压和心血管危险之间还存在一种直接相关；4.正常与高血压分界线只能用一种实用方式（可操作性）来定义，即，检出与治疗利大于弊的血压水平；5. 这一水平只能通过“干预试验证明”因血压降低获益来决定。这几个逻辑推理判断值得我们深入探讨，是否真有道理：

既然是“人为确定”的标准，就难以避免主观片面性，就不可能是完全客观、科学的。血压是循环系统决定各组织、器官血流供应的最重要的关键参数之一。由于个体差异，作为生理参数的血压如同身高、体重、体温、脉搏、呼吸等生理参数一样，在正常人群中都(呈连续性分布，似钟形曲线)。生理学上均采用平均值±2标准差作为正常范围。既然正常血压与高血压之间“没有绝对分界线”，为什么高血压指南、共识，不管年龄、病程长短、病理阶段，一刀切地用130/80或140/90或150/90的绝对标准定义高血压？。这完全否定了正常人群中血压存在个体差异、年龄差异、否定每个人本身循环系统有正常生理的最佳血压值。根本原因就在于指南制定者认为，按循证医学原则，设计进行的大组多中心随机对照研究获得的人群流行病学“干预试验证明”得到最隹获益血压，是最隹证据并主要据此确定所谓“高血压标准”。而实际是，血压与心脑血管病之间是有“直接相关”，但不是因果相关，正如我在《初评美国最新高血压指南》中指出高血压可能反映机体和循环系统三种截然不同的复杂功能状态。用“干预试验证明”，即用简单的药物降压获益的方法来决定什么血压水平对人体最有利，有很大片面性和不确定性。而且不同的大组循证医学研究结果，差异很大甚至截然不同。

从新指南文本不难看出，新指南确定的高血压定义、高血压标准的主要证据是，由美国国家心脏、肺、血液研究所（NationalHeart, Lung, and Blood Institute ，NHLBI)主导，NIH基金参与的大型临床研究项目Systolic Blood PressureIntervention Trial(SPRINT)。新的高血压标准130/80毫米汞柱(mmHg)，是基于SPRINT试验结果：与采用标准降压疗法的患者相比，强化降压治疗的患者心脏病发作、卒中、心力衰竭的发病率降低近三分之一，死亡风险降低近四分之一。这毫不奇怪，因为新指南实际也是由NHLBI主导，包括提议、组织、编写。新指南制定委员会中也有多位NHLBI成员。新指南全文一共引用SPRINT研究达32次之多。

回顾NHLBI主导的JNC 7（2013年），认为50岁以上成人，收缩压（SBP）≥140

mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管危险因素；特别强调对老年患者更应重视SBP达标，不应根据年龄划分不同的血压控制目标。如果DBP不低于55～60 mmHg，并没有证据显示积极控制SBP是有害的。为此，NHLBI早在2010年开始实施SPRINT，目的显然是，希望获得继续支持JNC 7积极降低老人收缩压主张的有力证据。

而JNC 8（2014年）编写专家则认为将老年人血压降至 <150/90 mm Hg 可显著减少卒中、心衰与冠心病。将其血压进一步降至<140 mm Hg 并无更多获益。JNC 8专家认为JNC 7所推荐的目标值证据不足，故将<150/90 mmHg作为老年高血压患者目标值。但2015年公布的SPRINT结果完全颠覆了此前各国高血压指南（包括JNC 8）推荐的高血压标准和降压的目标值，证明服3种降压药使从达标收缩压140mmHg的降至120mmHg以下更好。2017新指南无疑坚信，SPRINT这个结果是最权威的科学证据。但JNC 8也宣称，指南推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。我们究竟相信谁的证据更充分可信？

似乎有意反驳美国高血压新指南，在11月13日曾发表JNC 8的美国医学杂志（JAMA）的内科学子刊发表了一篇荟萃分析，该项荟萃分析纳入74个试验、超过30万患者，平均年龄63.6岁。结果显示，在一级预防中，降压治疗与改善主要心血管事件的关系取决于基线收缩压水平。在基线收缩压160 mmHg以上的试验中，治疗组的死亡风险降低，主要心血管事件大幅降低。基线收缩压为140～159 mm Hg，治疗也能降低死亡率，但降低主要心血管事件的作用就没那么显著了。在基线收缩压低于140 mmHg的试验，治疗与死亡率和主要心血管事件均不相关。这结果否定了作为新指南主要根据的SPRINT的结论。可见，这些权威的大组多中心随机对照研究及荟萃分析结果彼此相互否定。怎么办？除了再组织多几个更大、更权威的随机对照研究，来证实或反对SPRINT及新指南的结论还是JNC 8的推荐，就无其他办法？

几十年来依据临床流行病学-循证医学方法确定高血压标准的方法，其实早应该改变了！因为循环系统是由心脏、血管系统、血液系统、肾脏、循环调控等子系统构成的血流运输、分配系统。这些复杂结构共同涌现的整体功能就是保证身体所有组织、器官随时有充足的血流供应，清除废物和维持内环境稳定。血压是循环系统实现整体功能保证血流供应的主要调控变量，是决定各组织、器官血流供应的关键参数。循环系统有多个调节子系统参与血压、血容量调控, 主要有肾素-血管紧张素（AT）-醛固酮系统；下丘脑-垂体-加压素系统；心钠素系统。其中肾脏在血压和血容量调控中居于关键位置。血压除与动脉子系统相关外，还与心脏、动静脉系统、脑循环网、肾循环网、各器官循环网及循环调控等子系统密切相关，说明血压的维持需要全循环系统各个部分的参与，才能在机体从事日常各种复杂活动时，精确分配各器官组织的血流需要。

血压的高低调控是无比复杂的，高血压的发生进展，对心脑肾大小动脉的致动脉硬化作用经历多个不同阶段，持续数十年，任何时间都可能导致心脑肾及周围血管病，充满不确定性和难以预测性。用分析-还原论（简化论）理论及以其为基础的统计学方法，人为的“干预试验证明”，无法处理高血压的定义、标准、最隹药物治疗等复杂医学、病理生理学难题。是时候改变我们的习惯思维，学习和应用系统医学的理论和方法处理这一重大医学难题！

参考文献

1．Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure ClinicalPractice Guideline. (Hypertension. 2017;00:e000-e000.)http://hyper.ahajournals.org

2．The SPRINT ResearchGroup. ARandomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control

Engl J Med2015;373:2103-16.

3. Chobanian AV, BakrisGL, Black HR, et al;National Heart, Lung, and Blood Institute JointNational Committee on Prevention,Detection,Evaluation, and Treatment of High BloodPressure;National High Blood Pressure EducationProgramCoordinating Committee. The seventh reportof theJoint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh BloodPressure: the JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-2572.

4.      James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-basedguideline for the management ofhigh blood pressure

inadults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8). JAMA 2014 311:507-520.

5.  苏镇培.评美国“收缩压干预试验”.中华高血压杂志2015,23(12):1121-1124.