高血压的定义、概念与标准—初评美国高血压新指南

               苏镇培

美国心脏病协会和美国心脏病学会在11月１３日联合发布了更为严格的新版高血压指南，将高血压定义为血压超过130/80毫米汞柱(mmHg)，取代以前首先由美国国家高血压指南（JNC7）定义、并为世界卫生组织和各国高血压指南认同的140/90mmHg的高血压诊断标准。但并没有提出做出此改变的更可信的证据。

若根据新版指南，美国高血压患者将比前预计的７２００万人剧增到１.０３亿人，约占全美总人口４６％。当前，估计我国高血压患病人数已达2.7 亿,如按美国新标准算恐怕远超3亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，早已成为我国家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是我国遏制心脑血管疾病流行的核心策略，美国这一新定义是否正确？我国是否跟随？是摆在我国医学界和卫生行政管理部门的一道难题。

其实，3 年前美国国家高血压指南JNC8委员会在JAMA发布了《2014年成人高血压治疗新指南》就定义<60岁成人>140/90mmHg、>60岁老人>150/90mmHg为高血压。在此前不久ASH（American Societyof Hypertension）和ISH（InternationalSociety of Hypertension）也共同发布了《高血压临床实践指南》。欧洲高血压学会和心脏病学会也发布了2013 ESH/ESC动脉高血压处理指南。这几年密集推出各自不同指南的事实说明，国际医学界经历了数十年研究和临床实践还不能找到一个共同认可并统一的高血压指南，还不能找到一个普遍接受的高血压标准和目标值！这充分反映了国际医学界主流并未真正弄懂高血压是什么！

什么是定义？定义是概念的文字表述。而科学概念是人们对事物本质的抽象和概括，是逻辑思维的最基本要素和方式。概念是科学体系的基石，也是医学体系的基石。

《1994年WHO高血压控制专家组报告》指出：“定义高血压很困难，出于必要，只得人为确定。……群体中血压呈连续性分布，似钟型曲线，在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。血压和心血管危险之间还存在一种直接相关：血压越高，冠状动脉事件与脑卒中两者的危险性就越大。因而，正常血压与高血压间的分界线只能用一种实用方式（可操作性）来定义，……定义为检出与治疗利大于弊的血压水平。这一水平只能通过干预试验证明因血压降低获益来决定”。2009年美国高血压协会（ASH）写作组曾将高血压定义为：“高血压是一个由复杂和相互关联的病因引起的渐进的心血管综合征”并“将血压升高（疾病的一种表现)和高血压病加以区分”。但其后的国际权威指南依然以超过mmHg标准定义高血压。2011年美欧老年高血压专家共识承认：“虽然一个规定的 BP 值可用于分类某人是否高血压，但这规定的 BP 值本身，仅是一个生物学标志，与以复杂心血管疾病定义的高血压还是有距离的。在将来，改进定义使其更紧密联系疾病本身, 可能演变为更好的高血压定义，以便更好地预测那些不利的结局，并更好地指导治疗”。可见，以mmHg数值定义正常血压、高血压，是人为的无奈之举，也是当前医学对高血压认识的简单化、片面性的具体表现，是简化论思维的必然结果。

要回答高血压是什么？即弄懂高血压的定义与概念前，首先要弄懂血压的概念与定

义。

血压是什么？循环系统是人体血流运输、分配的管道系统，其结构由心脏、血管系统、血液系统、肾脏、循环调控的自主神经-内分泌等子系统构成。这些复杂结构相互配合共同突现出循环系统的整体功能是：保证血液循环流动、滤过废物并随时按各器官需求精确分配血流，以维持内环境稳定，整体生命健康。

血液在血管内流动必然要遵循流体力学（血流动力学）的客观规律。血流与血管壁的关系首先是血流动力学关系，循环各生理调控机制也只能和必须在血流动力学规律的基础上实施。大量研究证实，Q=P/R，即血流量（Q）与血压（P）成正比，与血管阻力（R）成反比。血流在动脉内流动基本遵循帕肅叶定律或公式（Poiseuille law或Poiseuille’sequation） Q=P·πr⁴ /8ηL  , L（血管长度）和η（血粘度）可视为常量。Q（血流量）是反映循环系统整体功能的系统变量。血流量稳定靠循环调控子系统，调控r（血管半径）的舒缩与P（血压）的高低两个主要调控变量实现的。正常全身总血量只占体重8%，需要随时调控、合理分配，才能满足各组织器官在不同生理活动如睡眠、休息、运动、思考等时都有充足的血流（Q）供应。

故从循环系统病理生理学来看，血压概念的本质内涵包括：①在循环系统整体功能上，是循环系统整体的突现特性，是保证各器官血流供应的主要决定因素，是重要的生命指标。如同自来水网中的水压决定各楼层是否有水一样重要。②在循环调控机制上，它是循环调控子系统的神经-激素不断实施调控的主要调控参数；③在血流动力学上，它是血液流动的主要驱动力并对血管壁有横向的张力和纵向的剪切力。因此，高血压概念即血压升高的医学内涵也应包括：①血压升高是循环系统分配、保证各器官血流供应和维持内环境稳定的主要生理调控方式。这是高血压内涵中核心的生理功能部分。即使高血压-动脉硬化晚期，已经出现心脑肾损害阶段，血压升高仍是维持各器官血流供应的主要调控手段。②不管何种原因需要维持长期血压升高，血流对血管壁的张力和剪切力增加，使动脉壁都经历从生理代偿-动脉壁重构-高血压小动脉硬化、加重大中动脉粥样硬化等病理过程，成为高血压病即高血压—动脉硬化互为因果、相互促进、从可逆到不可逆的渐进的病理生理过程。高血压小动脉硬化和伴发的大中动脉粥样硬化是长期高血压对整个循环系统作用结果，又是引起冠心病、高血压心脏病、脑出血、脑梗死、脑血管性痴呆和肾功能不全、周围动脉病等的病理基础，成为心、脑、肾、周围血管病共同的重要病因。这是高血压概念内涵中病理作用部分。即真正的原发高血压病。③血压升高也是某些疾病的重要临床表现：如肾脏及肾血管病、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤、甲状腺功能亢进、动脉狭窄、妊娠子痫、颅内高压、睡眠呼吸暂停综合征等。这是高血压概念内涵中生物学标志（或症状学）部分或称继发性高血压。

将上述基于系统医学原理的血压和高血压概念和定义，与历史及目前权威美国高血压指南用某一mmHg数值表示的人为的高血压定义相比：后者并未完整、准确定义血压与高血压概念本质属性的3个方面，只是定义了多高血压才算高血压，实质只包含了高血压病理和生物学标志（或症状学）部分，而遗漏了最重要的血压升高的生理功能调控和对失衡的代偿部分。因而目前的高血压定义不是科学完整的高血压定义。已经导致片面的、错误的医学认识：血压升高只有害处，血压高于标准就是高血压病，会引起心脑血管病。

总之，无论是美国国家高血压指南（JNC8），现公报的2017美国心脏病协会和美国心脏病学会高血压新指南，都没有修正旧指南存在的严重缺陷：①没有深刻认识血压是循环系统整体突现特性，升高血压是维持循环系统整体功能的主要生理调控和病理代偿方式。②所有指南，不管是实践指南还是管理指南，其主要内容和核心都变成了用药指南。事实是，降压药作用于有复杂调控机制的循环系统，只是外来干扰，效果大小关键决定于系统当时的结构、功能状态和调控（抗干扰）能力。药物作为外因要通过机体的内因起作用。夸大药物降压作用，实质是轻视机体循环调控系统及贬低其强大的适应代偿功能。③未弄懂高血压-动脉硬化-靶器官损害三者复杂关系。将一生复杂的血压调控及其引起循环系统（包括心脑肾等靶器官）复杂结构功能变化过程，简化为：任何人的血压都要达标，否则都要终生用降压药控制，才能预防心脑血管病。

不幸，各国高血压指南的片面认识，已经成为当前多数医生和患者的共识，其对高血压诊治带来的误导性及“路径依赖”，尤其对占高血压人群一半以上的老年高血压人群，长期过度的药物降压治疗已经造成了极大的伤害，引起头晕、体位低血压、缺血性卒中（腔隙性脑梗死）、脑白质疏松和痴呆及尿毒症。可以预期，随着高血压新标准推行，这些病例将会越来越多。

对高血压是什么？怎么办？这道关系亿万人健康的重大医药难题，值得国际，尤其是我国医学界、卫生行政管理部门和广大人民群众的高度重视！并采取紧急正确的行动！

参考文献

1.Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure ClinicalPractice Guideline. (Hypertension. 2017;00:e000-e000.) http://hyper.ahajournals.org

2. 苏镇培.高血压概念与指南. 中华高血压杂志2014,22(9):801-803.

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