患者在成为患者角色之后，他们就进入了一个问题领域。对于患者来讲，他们是这个领域的异乡人。

医生与患者有可能是道德朋友，也有可能是道德异乡人。医生与患者持有的共同的良好的生活观念越多，他们就越有可能作为道德朋友而相遇。

在医患关系中，哪怕是在医生看来是患者任性的行为，即使真的作为患者而言是任性的，也不代表医生们的强制行为就是正确的，当然患者有义务对自己的选择负责。

恩格尔哈特（Ｈugo. Tristram Engelhardt, 1941年~），莱斯大学哲学教授，当代著名医学哲学家、生命伦理学家，美国《医学与哲学》杂志主编。

恩格尔哈特赞同从广义的角度来理解医患关系，医生和患者并不是医患关系中唯一的因素，除了面对着疾病的患者和医生之外，还有医学这门艺术。恩格尔哈特将这个艺术理解为一群人，也作为一组技艺的医学专业。

 患者角色

恩格尔哈特认为，医患关系已经发生变化。医生和患者的二元关系转变成了医生、患者、承保人、买房（现在通常是患者的雇主或是一个官方机构）、体制提供方（比如医院）、政府监管机构等多元结合体。由于医学专业自身社会地位和角色的变化，以及自我价值认知正在发生改变。在治疗患者时，医生认识到，自己已经不再具有作出广泛决定的特权。

恩格尔哈特认为，临床判断对于医学问题来说预设了丰富的语言。医生应该关心患者对于疾病的牢骚。他们应该致力于医疗的各个过程，预防、减轻痛苦，治疗，通过做这些，他们将患者置于不同的角色当中。这意味着社会不只是赋予患者唯一的角色，不同疾病的患者所承担的角色是不一样的，流行病与白血病、传染性肝炎、梅毒、精神分裂症、同性恋有区别，每个患者都承担着微妙的不同的患者角色。

患者在成为患者角色之后，他们就进入了一个问题领域，这个领域里，存在着专业的保健同行共同体，此外，保健专业人员与患者之间的交流是由保健语言来限定的，无论从知识信息还是交流方式而言，对于患者来讲，他们是这个领域的异乡人。作为异乡人，他并不知道会发生什么事或如何控制这一环境。患者通常的思维方式会停顿下来，或改变以适应医治者的理论说明或医治者的环境中的惯常行为。这位异乡人必须适应这些新的和外在的文化模式和期望。患者作为异乡人在高技术医学的环境中甚至连定向都有困难，更不用说产生权威了。保健专业人员试图通过改变患者所持有的一些期望来克服患者同保健境遇之间的这种距离，努力引导患者进入保健的生活世界。一旦患者已经进入并且接受了医治者的生活世界后，遵守治疗就不再是一件外在的事情，而是患者新的生活世界的一部分。保健专业共同体内存在异乡人是必然的事情，而医学作为专业的权威性，往往能够说服患者进入新的生活世界，但是不可以强迫。

 医患关系——作为道德朋友或者作为道德异乡人

医生与患者有可能是道德朋友，也有可能是道德异乡人。医生与患者持有的共同的良好的生活观念越多，他们就越有可能作为道德朋友而相遇。对于良好生活的共同看法既提供道德上的价值观念，也提供非道德的价值观念，因而持有这些共同看法的人知道应当做什么、冒何种危险是审慎的，以及应该避免哪些行动。当医患持有共同的良好生活观时，他们生活在相互理解和承诺共同目标的相同结构中，这种情形下，同意进行合作只需要很少的交流，因为交流已经通过意会性理解关系而发生了，这种理解形成了一个共同的良好生活观。当处于这种情况时，保健专业人员与患者就不是作为异乡人而是作为承诺了一组共同的目标的人相遇。当医患来自不同的道德共同体的时候，其实这个时候医学的专业性是解决不了所有问题的。医患作为道德异乡人而相遇，人们寻求医生常常是将其医学能力作为有效的手段来实现重要的个人目标，所以当个人目标同医生及其他保健专业人员的价值承诺不相一致时，冲突就会发生。

医学作为一门艺术，就要求医务人员不应当把患者当做某个或某些器官出了故障的客体，而是把他们视为对疾病有着自己的心理感受、把患病及解除疾病的困扰看作是自己生命历程中具有特殊含义的生活主体来尊重和呵护。在生命伦理学中，医务工作者与患者交流、理解患者的自我叙述、尊重患者的身心完整性，就成为建构良好医患关系的一个核心要素。在把医学当做艺术理解的生命伦理学中，应当尊重患者的完整性，“完整性就不仅仅意味着是生命有机体的不同肉体器官及其功能之间的平衡与和谐，而且，更重要的是，患者所叙述的有关他/她的生活的全部（wholeness）。尊重患者的完整性意味着尊重一个生命（a lifespan）的个人经历，包括他或她的疾病，以及疾病对患者生命境况的影响之体验。”（Rendtorff J.Dand PeterKemp, 2000）可见，尊重患者的完整性，就必须要尊重患者的价值观以及道德生活。

 医患关系的基本条件——独立处置权

一般说来，医生和患者都是作为自由的个体而相遇的。每一方都通过诉诸具体的适宜行动观来参与形成了医患关系的特征。恩格尔哈特认为作为患者是应当有独立处置权的，这构成了医患关系的基本条件，而允许原则也为医患关系中的独立处置权的使用奠定了基础。允许原则为独立处置权、隐私权和拒绝他人的触及和干涉权提供了基础。英国法律的古典设定之一就是个人应有身体安全，即不受他人未经许可的触及，恩格尔哈特认为这种不受他人干涉的权利有其古典的日耳曼传统根源（古典的日耳曼法律中规定使用暴力对待自由人是一种罪恶）。

恩格尔哈特认为在人们事实上的确以异乡人相遇的社会中，即在人们并不持有通常约束朋友们的共同理解和共同的道德承诺的社会中，由医生向患者提供信息和获得患者的自由的和知情的同意的这种官僚性机制成为道德生活的一个基本部分。医生要应付来自不同的道德共同体中的人们的道德承诺和观点，同时要保存一个和平的、俗世的、多元化的社会的道德结构。所以保健专业人员与患者作为异乡人相遇时，各方面信息的提供和保证通常必须是明确而详尽的，另一方面，医生们将需要知道他们自己已经承诺了提供什么样的服务。在进入具体的医患关系中，应当将自己的目标和道德观念向患者讲清楚，便于在紧急情况下，当目标相冲突的时候，患者可以就自己的事情作出一些及时的处置。这种权利对于一个和平的共同体这个观念来说是十分重要的，这种权利为他人的干预设置了界限。

那么如何为自己的独立处置权进行辩护呢？恩格尔哈特认为，一个人若要想成功地用俗世的道德语言来为独立处置权辩护，他只需表明他的选择并不涉及使用未经同意的强制手段来对待无辜者，并且他的选择是一个道德主体的选择：作为一个理性的、有自我意识的个体，他自由地选择行动或不行动。这样一个主体的选择，选择的内容不必非得要有理性的基础和辩护。如果这位个体能够理解并识别其选择的一般情形，并在这种意义上肯定和赞同这一选择，这就足够了。在医患关系中，哪怕是在医生看来是患者任性的行为，即使真的作为患者而言是任性的，也不代表医生们的强制行为就是正确的，当然患者有义务对自己的选择负责。

恩格尔哈特在处理医患关系领域中，恪守俗世生命伦理学的处理方法。面对作为道德异乡人的患者，医务人员不可以强加自己的生命观点，允许原则在医患关系中具体表现为自由与知情的同意。即使是在做一些特殊的选择，比如安乐死，由于无法得出“什么是好的死亡”的统一答案，医务人员也应当首先尊重患者的自主意见。

本文由刘四旦摘编自郭玉宇著《道德异乡人的“最小伦理学”——恩格尔哈特的俗世生命伦理思想研究》一书。《道德异乡人的“最小伦理学”——恩格尔哈特的俗世生命伦理思想研究》力图对美国当代生命伦理学家恩格尔哈特教授的俗世生命伦理学思想进行整体上的研究。恩格尔哈特立足后现代及其道德多元化，提出旨在构建道德异乡人伦理生活图景的程序性的俗世生命伦理学。该书认为恩氏俗世伦理学思想基于自主性道德，并将恩氏评价为一位自由合作主义的世界主义者、共同体主义者与绝对主义者的矛盾结合体，他提供给世人"最小的伦理学"和独特的思路方法。《道德异乡人的“最小伦理学”——恩格尔哈特的俗世生命伦理思想研究》分别论述构成恩氏俗世生命伦理学理论产生的思想文化渊源、理论体内涵及其应用和对其思想进行比较性评价，最后总结其思想对中国生命伦理学发展的启示。

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