转移性前列腺癌精准治疗新选择177Lu-PSMA RLT

        前列腺癌是威胁我国男性健康的主要恶性肿瘤之一。临床诊断局部进展期甚至部分早期前列腺癌患者在接受根治性前列腺切除术和辅助雄激素剥夺治疗（androgen-deprivation therapy，ADT）后很快出现转移病灶，进展为致死性的转移性去势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）。早期、全面、准确地评估前列腺癌转移与明确mCRPC诊断，对治疗方案的调整和预后评估至关重要。核素⁶⁸镓（⁶⁸Ga）或¹⁸氟（¹⁸F）标记的前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层显像/计算机断层显像（PET/CT）对转移性前列腺癌的诊断、临床决策指导、疗效监测及预后评估等具有独特价值。

        骨靶向放射性核素治疗和靶向PSMA的放射性配体治疗（radioligand therapy，RLT）在转移性前列腺癌的临床研究中取得了较好的疗效，具有重要临床价值和广阔应用前景。

        骨靶向放射性核素治疗：骨靶向放射性核素治疗以⁸⁹锶（⁸⁹Sr）、¹⁸⁸铼（¹⁸⁸Re）、²²³镭（²²3Ra）等放射性核素标记的钙磷无机化合物为代表，对转移性骨痛的抑制效果良好，因此逐渐受到重视。²²³Ra选择性靶向骨转移，不仅可以有效地抑制肿瘤生长，而且对周围组织的毒性作用小，是治疗mCRPC和有症状骨转移患者的可靠选择。

        PSMA靶向RLT药物主要由¹⁷⁷Lu、²²⁵锕（²²⁵Ac）、¹³¹碘（¹³¹I）和⁹⁰钇（⁹⁰Y）标记。¹⁷⁷Lu由于具有治疗时间窗适中（半衰期为6.65 d），衰变产生三种能量的β-粒子，在组织中的平均射程为670μm，其β-粒子能量相对较低，疗效好、毒性低、可有效缓解骨痛等优势成为前列腺癌RLT的首选。¹⁷⁷Lu-PSMA RLT的mCRPC患者需满足以下条件：化疗或内分泌治疗失败的进展性mCRPC患者；经PSMA显像（PET/CT、SPECT/CT或PET/MRI）确诊；预期寿命≥6个月；无尿路梗阻；血肌酐低于正常值上限的2倍，肝酶低于正常值上限的5倍；有足够的骨髓储备，白细胞≥2.5×10⁹/L，血小板≥75×10⁹/L。¹⁷⁷Lu-PSMA RLT的给药剂量为3.7～9.3 GBq，时间间隔为6～8周，周期数为2～6个（取决于治疗反应、预后及毒性）。¹⁷⁷Lu-PSMA RLT后应进行包括疗效评估、毒性检测和再分期的随访检查。治疗后检测PSA水平，评估疗效；定期评估毒性；每2～3个周期进行PSMA显像（PET/CT或PET/MRI），以及另一种影像检查（CT/MRI、骨扫描或FDG PET）评估疗效并进行再分期。联合多西他赛、奥拉帕利或帕博利珠单抗均无明显毒性反应。

        简单来说，¹⁷⁷Lu-PSMA RLT利用放射性褐色Lu与PSMA多肽在实验室结成制剂后，经静脉注入人体内，在不损伤周边细胞的情况下，缩小或杀死肿瘤细胞，相当于给¹⁷⁷Lu安装了一个导航系统，让药物最大程度的富集于前列腺癌，进而增加治疗效果。这种PRLT，指前列腺特异性膜抗原（PSMA）受体放射性核素疗法，其原理就是将“核导弹”——¹⁷⁷Lu-PSMA引入体内，特异性地对肿瘤细胞实行精准打击，可以说是进展期难治性mCRPC患者的“救命稻草”。当然，只有转移灶PSMA阳性的患者，才适合¹⁷⁷Lu-PSMA治疗。

        前列腺癌特别是转移性前列腺癌87%都会高表达PSMA，这是一个位于前列腺癌细胞的II型跨膜受体，目前已成为前列腺癌的分子显像与靶向治疗的理想靶点。通过核素¹⁷⁷Lu标记PSMA的配体，形成的¹⁷⁷Lu -PSMA-617可以精准识别高表达PSMA的前列腺癌病灶，利用¹⁷⁷Lu发射β射线进行靶向治疗。

        值得高度关注的是，中国放射性疗法核素治疗药物[¹⁷⁷Lu]Lu-XT033注射液，是该领域创新发展的又一个里程碑，由北京大学肿瘤医院和复旦大学肿瘤医院启动研究，是全球首个PSMA靶向的前列腺癌RLT药物，有望提高mCRPC患者的生存率，为转移性前列腺癌精准治疗提供新选择。该药在¹⁷⁷Lu-PSMA基础上进行创新，引入了白蛋白亲和基团-伊文思兰（EB），以期达到药物在靶标肿瘤组织中滞留时间延长，从而提高辐射剂量，增加对肿瘤组织的杀伤力；而且可以减少对环境的影响，也能降低对其他正常组织的辐射损伤，还可有效降低药物生产成本。