1. 保护期的定义

接种了狂犬病疫苗后，如果再次暴露是发生在一定的间隔时间内，则不需要再次接种（或不需要再次全程接种）。这段间隔时间，就是狂犬病疫苗的保护期。

狂犬病疫苗主要通过在肌体内诱发中和抗体而发挥保护作用。世界卫生组织（WHO）规定，对于那些持续或频繁处于高暴露风险的职业人群，只有在中和抗体滴度下降到0.5 IU/ml以下时才需要进行加强免疫。这就是说，抗体滴度在此数值以上就说明接种者仍处在保护期。中和抗体滴度越高，对病毒的杀灭作用越强，通常也说明保护期可能更长。

2. 卫生部和WHO关于狂犬病疫苗保护期的规定

卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》规定：“一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。…全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。”

上述规定可理解为半年内是绝对保护期，半年至3年是相对保护期，过了3年就超过了保护期，需重新全程接种（5针）。

WHO《狂犬病疫苗：WHO立场文件》(2010年) 规定：“在再次暴露后只需分别于第0和3天给予肌肉或皮内各注射一剂疫苗就足夠了。”这种方案“也适用于已经接种过疫苗且证明狂犬病毒中和抗体（RVNA）滴度大于0.5IU/ml的人群。”

以上引文中，WHO未明确指明接种疫苗后的绝对保护期，或者说WHO不承认有绝对保护期（只要是再次暴露，就要加强接种2针），而认定相对保护期为无限长（无论过了多久，无论是多么严重的暴露，再次暴露都只需加强接种2针）。

3. WHO为什么不承认绝对保护期？

对保护期应当辩证地理解。认定接种疫苗后中和抗体滴度大于0.5 IU/ml就是有保护作用，只是一个广泛使用的参考值，适用于大多数情况，但并不能涵盖所有的情况；即并不存在一个明确的抗体最低“保护”滴度。

在同样的抗体浓度下，如果感染的病毒量特别大，后果显然会不一样。在实验室中，很容易验证这样的实验结果：在抗体的浓度（例如0.5 IU/ml）不变的情况下，不断增加病毒的数量，百倍、千倍、万倍……，最后总会出现抗体不能杀死所有病毒的情况。所以仅仅按中和抗体的滴度来决定保护期是不科学的，保护期还取决于可能感染的病毒的数量。病毒通常比细菌还要小得多，在一小滴液体中，所含病毒的数量可能相差千万倍。如果不区分被咬伤的程度来定义保护期，也可能出问题。

关于再次暴露后的处置，WHO多年来的指导原则一直都是一律加强接种2针。因此，目前很容易收集到大量文献资料，可证明无论过了多久，再次暴露后接种2针疫苗就足够了；但却很难找到案例直接证明过多长时间后在再次暴露时不进行加强免疫也是安全的。事实上也很难直接在人体进行这样的有效性研究。

而且从文献中可发现，确实有那么几个非常特殊的罕见的病例，都是多年前接种过疫苗的，后来接触了特别高浓度的病毒，病人发病后被救活了，但往往留下严重后遗症，最后也只活了2－3年。狂犬病是100%致命的传染病，必须非常慎重地对待，宁可保守一点，所以如果遇到特别严重的暴露，在“保护期”内也应当加强2针。

4. 关于对保护期进行分类和定义的建议：

在WHO相关规定的基础上，结合我国的具体实际，笔者建议将保护期的概念细分为以下3种，并分别采取不同的对策：

1）　不承认绝对保护期：只要是特别严重的再次暴露，就要加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。特别严重的暴露是指头部、面部或手部多处同时被疯动物咬伤，可能会有特别大量的病毒同时感染，而且感染部位接近大脑。

2）　相对保护期为无限长：只要以前接种过3针（或以上）疫苗，对于非咬伤类型的轻微暴露，均可不进行加强接种；对于严重的再次暴露，无论过了多久，都只需加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。

3）有效保护期相对固定：可认定全程接种完疫苗后有效保护期为半年－1年，加强免疫后为1－3年。在此期间，对于不是特别严重的一般性暴露，都不必进行加强接种（有效保护期属于相对保护期的第一阶段）。

(武汉生物制品研究所 狂犬病检测中心　严家新研究员供稿)

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