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狂犬病高危人群的公共卫生管理(5)

已有 1164 次阅读 2025-12-8 15:14 |个人分类:狂犬病防治|系统分类:科普集锦

狂犬病高危人群的公共卫生管理(5)

(Public health management of humans at risk)

前记:

　　　目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

　该书共有22章，其中第16章是《Public health management of humans at risk(狂犬病高危人群的公共卫生管理） 》。

现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第16章狂犬病高危人群的公共卫生管理(5)

(Public health management of humans at risk)

4. 预防狂犬病的疫苗接种方案(续)

(Vaccination protocols to prevent rabies)

4.2 暴露后疫苗接种(Postexposure vaccination)

4.2.1 疫苗接种前(Before vaccination begins)

几乎所有人类狂犬病暴露均发生于狂犬病动物叮咬或抓伤造成创伤时，含病毒唾液侵入开放性伤口。暴露发生后、接种狂犬病疫苗前，至关重要的是彻底清洗所有皮肤破损的伤口和擦伤，并适当注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）。暴露后尽快进行伤口初步处理，有助于降低临床狂犬病的发病风险（Shaughnessy, 1954）。世界卫生组织（WHO）建议，所有暴露相关的伤口和抓伤均需用肥皂或洗涤剂及大量清水彻底冲洗约15分钟（WHO, 2017, 2018c）。若条件允许，伤口清洗后应涂抹含碘（或其他杀病毒）制剂。若无法立即获得肥皂或洗涤剂，应立即用水冲洗伤口。实验证据表明，伤口清洗可清除或灭活暴露时可能接种到组织中的病毒颗粒，从而降低狂犬病病毒感染风险，因此被视为狂犬病暴露后预防（PEP）的关键环节，不可忽视。此外，所有造成组织损伤的动物咬伤，均应启动破伤风预防和抗菌治疗（尽管抗生素不常规使用，但高危伤口几乎均需使用）（WHO, 2018c, 2018d）。

4.2.2 狂犬病免疫球蛋白( Rabies immune globulin，RIG)

RIG作为被动免疫制剂，可立即提供狂犬病病毒中和抗体，直至患者免疫系统在接种疫苗后开始自行产生中和抗体。初次接受PEP的患者，通常在接种首剂狂犬病疫苗后7-14天内可产生可检测到的抗体（Habel, 1954）。

所有伤口清洗完毕后，WHO建议对所有皮肤破损的伤口患者注射RIG（WHO, 2018c, 2018d）。WHO将暴露分为三类（表16.1）。造成皮肤破损且出血的伤口被归类为“III类暴露”，所有III类暴露患者均应接受RIG注射。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）建议，II类和III类暴露患者均需注射RIG（Manning et al., 2008）。

RIG的生产来源主要有三种：人狂犬病免疫球蛋白（HRIG）源自人类血浆捐献者；马狂犬病免疫球蛋白（ERIG）源自接种疫苗的马匹；单克隆抗体（Mabs）通过现代细胞培养技术生产（De Benedictis et al., 2016; Sparrow et al., 2018）。有效Mabs的研发已持续多年，未来有望取代HRIG和ERIG的使用，但截至本出版物发布时，获批用于人类狂犬病预防的Mabs仅有一款（Sparrow et al., 2018; UMMS, 2019）。该产品为单一Mab，于2017年在印度获批，临床试验证明其安全有效，且对全球流行的多种狂犬病病毒分离株具有中和能力。显然，Mabs相比HRIG和ERIG具有显著优势：可通过大规模分子技术生产，无需使用动物进行生产，且能降低人类血浆捐献者血浆中病毒及其他感染因子的意外传播风险。

HRIG的接种剂量为每公斤体重20国际单位（IU），ERIG的接种剂量为每公斤体重40 IU。无论使用何种RIG，均应在伤口内部及周围注射，以中和伤口清洗未清除的狂犬病病毒。由于动物咬伤（尤其在幼儿中）可能较为严重且涉及多个部位，推荐剂量的RIG体积可能不足以注射所有伤口。此时，应将RIG用足量无菌生理盐水稀释（2-3倍）后注射所有伤口（MSF, 2019; WHO, 2018e）。RIG的接种剂量不得超过推荐的每公斤体重剂量；曾接种过有效细胞培养疫苗（CCV）的人群，若再次暴露并需接受PEP，无需注射RIG。

WHO建议，应将全部剂量的RIG（或在解剖学可行范围内尽可能多的剂量，避免引发骨筋膜室综合征）浸润注射至伤口或暴露部位内部或尽可能靠近的区域。WHO近期更新建议，无法浸润至伤口区域的剩余RIG不应在其他解剖部位注射（WHO, 2018b, 2018c, 2018e）。然而，若高度怀疑存在其他微小伤口（如儿童未报告所有伤口）、暴露于蝙蝠或非咬伤性暴露，建议在解剖学可行范围内，将剩余RIG尽可能肌内注射至推定暴露部位附近。无伤口的黏膜暴露也适用此原则，可考虑用RIG冲洗。若怀疑气溶胶暴露于狂犬病病毒（RABV），仍建议肌内注射RIG。目前，ACIP关于人类狂犬病预防的建议正在修订中。截至本文章发布时，ACIP建议在解剖学可行范围内（注意避免引发骨筋膜室综合征），将尽可能多的RIG浸润注射至伤口和暴露部位；无法浸润至伤口的剩余RIG应注射至远离疫苗接种部位的区域。对于怀疑气溶胶暴露于狂犬病病毒的情况，ACIP也建议肌内注射RIG（Manning et al., 2008）。