狂犬病高危人群的公共卫生管理(4)

(Public health management of humans at risk)

前记: 

　　　目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

　该书共有22章，其中第16章是《Public health management of humans at risk(狂犬病高危人群的公共卫生管理） 》。

现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第16章 狂犬病高危人群的公共卫生管理(4)

(Public health management of humans at risk)

4. 预防狂犬病的疫苗接种方案

(Vaccination protocols to prevent rabies)

狂犬病疫苗是人类已研发的最有效的疫苗之一，既可在暴露前接种，也可在暴露后接种，接种途径包括肌内注射（IM）和皮内注射（ID）（Kessels, Tarantola, Salahuddin, Blumberg, & Knopf, 2019; WHO, 2018c）。暴露后预防（PEP）采用皮内注射途径可减少疫苗用量，降低 60%-85% 的疫苗成本（Salahuddin, Gohar, & Baig-Ansari, 2016; WHO, 2018c）。所有肌内注射用狂犬病疫苗均需全额注射整瓶疫苗；而世界卫生组织（WHO）推荐的皮内注射用狂犬病疫苗，无论疫苗瓶规格为 1mL 还是 0.5mL，每次接种剂量均为 0.1mL（WHO, 2017, 2018c, 2018d）。成人狂犬病疫苗应接种于三角肌，婴儿则接种于大腿前外侧。关于皮内注射狂犬病疫苗的正确接种方法，可查阅 WHO 官网（WHO, 2014）。近期一项针对肌内注射与皮内注射狂犬病疫苗效果的已发表数据综述显示，两种接种途径均具有免疫原性和有效性（Denis et al., 2018）。部分临床研究表明，皮内注射后的抗体滴度低于肌内注射，但这一差异无临床意义。该综述结论指出，暴露后预防（PEP）后仍发病的情况极为罕见，且几乎均与未遵循 WHO 推荐接种方案有关。

4.1 暴露前接种（Preexposure vaccination）

暴露前预防（PreP）推荐用于所有持续存在狂犬病暴露风险的人员（Manning et al., 2008）。将暴露前预防（PreP）作为保护持续或高风险狂犬病暴露人群的策略，主要基于以下原因：首先，暴露前预防（PreP）可保护个体免受职业、爱好、旅行行程相关的未察觉狂犬病暴露，或因居住地动物狂犬病流行导致的隐性暴露风险；其次，曾接受过暴露前预防（PreP）或暴露后预防（PEP）接种的人群，再次发生狂犬病暴露后，其暴露后预防（PEP）接种程序可简化；第三，既往接种过狂犬病疫苗的人群，后续如需进行暴露后预防（PEP），无需注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）。既往接种者的推荐暴露后预防（PEP）接种方案为简化加强免疫程序，仅需到接种点就诊 1-2 次，从而节省直接和间接成本（WHO, 2017, 2018c）。

如前所述，对全体人群开展暴露前预防（PreP）接种既不经济，也非预防人类狂犬病的必要措施。在几乎所有人类暴露案例中，及时识别暴露并立即寻求暴露后预防（PEP）即可挽救生命。大规模开展暴露前预防（PreP）接种前需进行审慎评估。例如，在狂犬病流行率高、狂犬病生物制品供应有限或缺失、且存在未察觉暴露风险的地区，暴露前预防（PreP）可能具有应用价值 —— 如拉丁美洲偏远地区曾报告多起吸血蝙蝠传播狂犬病导致的聚集性死亡病例，此类地区可通过暴露前预防（PreP）降低发病风险（Gilbert et al., 2012; Medeiros et al., 2016）。

WHO 近期已将暴露前预防（PreP）的推荐接种剂次从3剂调整为2剂（WHO, 2018c, 2018d）（表16.2）。暴露前预防（PreP）可通过肌内注射（IM）或皮内注射（ID）途径接种 2 剂疫苗：若采用肌内注射（IM），则在第 0 天和第 7 天各接种 1 剂。此次暴露前预防（PreP）推荐剂次的调整，已由 WHO 及全球狂犬病领域专家进行全面审慎评估（Kessels et al., 2019; Tarantola, Blanchi, et al., 2018; Tarantola, Ly, et al., 2018）。

部分需接种暴露前预防（PreP）的旅行者可能在出发前无法完成全部接种程序。对此，WHO 认可旅行者在出发前接种 1 剂狂犬病疫苗具有一定保护作用（WHO, 2018c），但建议此类人群应在首剂接种后 1 年内尽快完成第 2 剂接种。若仅接种 1 剂暴露前预防（PreP）的人群发生狂犬病暴露，需按完整暴露后预防（PEP）方案接种疫苗，并注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）（WHO, 2018c）。 

表16.2 世界卫生组织（WHO）推荐的暴露前接种方案（WHO, 2018b）

a  IM— 肌内注射（Intramuscular administration）。2岁及以上患者应接种于上臂上三角肌区域，2岁以下儿童应接种于大腿前外侧.

b.  ID— 皮内注射（Intradermal administration）。2岁及以上患者应接种于三角肌上方的皮肤层，2岁以下儿童应接种于大腿前外侧；接种操作正确时，注射部位应呈现 “橘皮样”（orange peel）外观。

表16.2的英文原版：

(未完待续）

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权威的大型学术专著《狂犬病（Rabies）》最新版已面世　（https://mp.weixin.qq.com/s/7v3fyBpGaHqHUZbZgPc3fw）

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