杭州女孩狂犬病疑似病例的余波：

请勿重复中国《狂犬病指南》对十日观察法的误解

本月中旬以来，网上有个热点：《杭州姐弟先后被狗咬：姐姐患狂犬病致脑死亡，弟弟及时打疫苗》。在发病一个多月后，目前此女孩仍在ICU病房中用包括呼吸机在内的多项措施抢救。

该病例到底是不是狂犬病？该病例是否可确定已经脑死亡？该病例的病因到底是什么？这些问题在网络上引起了激烈的争议。

这个案例特别是在全国的恐狂症患者中有很大的影响，许多原本已走出误区的患者又开始恐惧起来，误认为此案例证明狂犬病的十日观察法被推翻了。

  此案例在网上报导后，随后网上出现了许多解释“十日观察法”的文章，其中绝大多数都是照抄中国疾病预防控制中心（CDC）于2016年一月发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》（简称《狂犬病指南》）的相关说法。而该指南存在对WHO关于十日观察法的误解，对十日观察法只是抽象地肯定，而在具体执行上则是全盘否定。这些解释十日观察法的文章大都只是重复中国《狂犬病指南》对十日观察法的误解。

本人是该指南的5名审核专家之一(另4位专家是唐青、扈荣良、董关木和俞永新)。现将该《指南》对WHO的“十日观察法”的误解和误解是如何产生的作简要说明。

中国CDC的《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》在前言中特别强调，该指南的制定曾“参考世界卫生组织（WHO）和美国CDC的技术指南”。

在2015年此指南编制期间，恰逢我在美国探亲，未能参加相关会议与专家们一起当面讨论该指南，仅书面提过一些意见和建议。我于2015年9月5日曾针对该指南的初稿中与十日观察法相关问题提出过明确的修改意见，但我提出的重要修改意见却并未被接受，以致明显的误解仍出现在正式发布的指南中。

本人作为该指南的审读专家，2015年9月5日对初稿提出的关于”十日观察法”的修改意见：

本指南(初稿)明确肯定（提及）十日观察法，是一大进步。但指南内有一段对十日观察法进行补充说明的话，将①实验室检测，和②狗曾两次接种疫苗等误解为十日观察法的先决条件，显然是错误的。

十日观察法与“实验室检测”以及“狗曾两次接种疫苗”，是三种独立（可互为补充）的判断标准。可分别独立进行，可独立作出判断。

该指南第47页表3. 狂犬病暴露后免疫预防处置中，对十日观察法有如下说明（注意：红色标记的为可能有问题的关键部分）：

e.暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10 日观察期内保持健康，或经可靠的实验室使用恰当诊断技术证明该动物未患狂犬病，则可以终止免疫接种。

WHO及美国CDC 均推荐10 日观察法，但也同时明确指出：

①10 日观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有2 次明确记载有效的狂犬病疫苗免疫接种史；②10 日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。③暴露后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检测，在等待实验室结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防，如果动物经适当的实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）的家养犬、猫或雪貂伤人时，如易于进行10 日观察，尤其是当伤者在过去的 3 个月内曾经接受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在确保给予伤者恰当的伤口处理前提下，可推迟加强免疫接种。

本人的评论：

新指南能将十日观察法写入，是一个巨大的进步。

但在简单定义十日观察法的一小段话之后的一大段补充说明，明显是反对十日观察法的人胡搅蛮缠、逻辑混乱的一段话，应删减或重新梳理。

这里有一个常见的认识误区。正确的观点应该是如果有条件马上进行实验室检测，或能确认狗曾两次接种疫苗,就不用再采用十日观察法了，可立即直接利用实验室检测的结果或狗的免疫状况决定是否需要接种疫苗。

实验室检测以及狗曾两次接种疫苗并不是采用十日观察法的先决条件，这三者是独立、并列的关系。可三者选一，而不是必须同时选三。

①如能进行实验室检测，即能立即杀死动物进行检测，检测结果可当即决定是否需要接种疫苗，则用不着十日观察法（狗已处死还怎么观察？）。

②如能确认狗曾两次接种合格疫苗，则原则上可肯定被咬的人不必接种疫苗,则十日观察法也是多余的。

这一段关于十日观察法的补充说明，应当只讲十日观察法要特别注意的事项，与实验室检测无关，最好不要再提实验室检测，以免引起混淆或误解。

欧美国家提倡在可能的情况下，优先采用实验室检测方法；而在绝大多数情况下，在我国由于受到检测条件、医疗水平的限制，目前要通过实验室检测立即判断犬是否“健康”是不现实的。在中国如果要求将实验室检测作为十日观察法的先决条件，明眼人一眼就能看明白：这就是实际上全盘否定十日观察法。

在中国，狗的疫苗接种复盖率还相当低，如果要将接受过正确的疫苗接种（至少两次有效的狂犬病疫苗接种记录）作为采用十日观察法的先决条件，实际上也是全盘否定十日观察法。事实上符合此条件的狗肯定无感染性，在此前提下，十日观察法根本上就是多余的。

该指南对WHO的“十日观察法”的误解是如何发生的呢？

中国CDC于2016年2月1日将正式发布的该指南电邮给我，我于2月4日曾给与该指南相关的领导和专家群发了一封回信，再次对已正式发布的该指南提出了有关十日观察法的修改意见。

据该《指南》与“十日观察法”相关撰稿人的回复邮件，似可部分揭示对WHO的误解是如何发生的。

该指南涉及“十日观察法”的内容出现在该指南第47页 表3. 狂犬病暴露后免疫预防处置（引文参见前文：请特别注意其中用红色标记的关键部分）。

该《指南》与“十日观察法”相关撰稿人在回复中也承认：严老师提出了一个很好的意见，“实验室检测以及狗曾两次接种疫苗并不是采用十日观察法的先决条件，这三者是独立、并列的关系。可三者选一，而不是必须同时选二。”

从前述相关引文中也可见，关于或与且的用法的区别，可能被该指南的作者们混淆了。WHO及美国CDC的原意都是或，如果误解成且就大错特错了。

关于上述②10 日观察法要考虑众多因素，如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进行隔离观察的可能性以及实验室诊断的可获及性等。

相关撰稿人称，此段内容的依据是《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告（WHO Expert Consultation on Rabies ，Second report)》的一段话。WHO网站上，《WHO狂犬病专家磋商会第二次报告》中文版第47页有此段的中文翻译：

决定是否进行暴露后预防应该考虑的因素包括涉及到的动物患狂犬病的流行病学可能性、 暴露的严重程度 （见 8. 3. 2节） 、 动物的临床特点及其免疫接种状况 （尤其是犬和猫） 和对其进行观察和实验室检测的可行性。 所有确定为存在狂犬病风险的暴露都需要暴露后预防。

本人的评论：

WHO此段原文明明是讲“决定是否进行暴露后预防” （in deciding to initiate postexposure prophylaxis） 要考虑众多因素， 该“指南”却偷梁换柱，说成是十日观察法要考虑众多因素。  

事实上，十日观察法的结果判断，与所述的这些因素都没有直接的关系。（例如，对狗的十日观察法的结果与人“暴露的严重程度”怎么可能有直接关系呢？）能否实施十日观察法本身也是“决定是否进行暴露后预防”的因素之一。

将这些因素都作为应用十日观察法的先决条件，实际上就是全盘否定十日观察法。

在中国，狂犬病恐惧症（恐狂症）患者是一个相当大的群体，估计全国有数十万人甚至更多。相当多的恐狂症患者其实就是被自家或邻居的狗咬了，狗过了数周、数月还活得好好的，用十日观察法完全可排除狂犬病风险，但却仍然反复打疫苗、测抗体，长期悲观绝望，苦不堪言，其主要症结就是十日观察法不适用于中国的“官方”观点。狂犬病指南应关注恐狂症群体，明确答复他们的若干关健问题。至少应明确，十日观察法在“理论”上是完全正确的，在事后（已过了10天）判断是绝对没有问题的。指南中的一句话，就可能治好该厐大群体中的相当大的一部分人。对“十日观察法”的认识问题不解决，社会危害极大。这个问题解决了，还可在很大程度上缓解狂犬疫苗的滥用，全国狂犬病疫苗每年的使用量至少可减少一半以上。

 由于中国CDC《狂犬病指南（2016版）》实际上是全盘否定“十日观察法”的，该指南公布后，从我所得到的信息来看，许多原来的恐狂症患者变得更加恐慌，许多原来已经痊愈的恐狂症患者又重新陷入恐慌状态，而且由于该指南的正式发布，在全国范围内突然暴增了许多新的恐狂症患者。

 从本文的上述分析，可见该指南在理解WHO的“十日观察法”时，犯了许多低级错误，如还未搞清楚或与且的用法的区别；在引用WHO 的文献时，张冠李戴或偷梁换柱。所以要获取有关狂犬病的正确知识，还是应当以适用于全球的WHO的相关文件为准，而不要困惑于某些区域性或自相矛盾的文件。

 我多年来一直在大力宣传WHO的相关理论和观点，在科学网的博客中曾对狂犬病的十日观察法提供大量论证和实例。本人愿意继续与中国CDC和国内外相关专家合作，让WHO大力推荐、世界各国普遍采用的狂犬病的十日观察法能在中国大地上得到官方的认可，并在中国的狂犬病防治事业中发挥应有的积极作用。

我在科学网关于狂犬病“十日观察法”的博文（目录和链接）(可直接点击此链接或在本人博客首页左侧找到此链接)。其中的观点和论据如有错误，欢迎各位相关专家和网友批评指正。

相关博文：

中国CDC知错即改的科学态度值得点赞 2016-03-25

中国CDC《狂犬病指南（2016版）》存在对WHO文件的误解 2016-03-01