坚持狂犬病的“十日观察法”必须寸步不让

对孟胜利博士等近期发表的一篇相关综述论文的两点批评意见

一、相关背景情况介绍

狂犬病的“十日观察法”是WHO（世界卫生组织）大力倡导并长期坚持的科学观点之一。

中国社会曾长期广泛存在对狂犬病基本知识的无知和偏见。我在博文“WHO狂犬病专家在中国舌战群儒（愚）”中曾讲述一个典型例证： 2004年，当时WHO的几位顶级狂犬病专家在中国举办系列巡回讲座，宣讲狂犬病的科普知识。听众大多是中国各地CDC的专业人士。但当WHO的专家一讲到“十日观察法”、“健康犬不传播狂犬病”等知识时，会场马上会出现骚动。许多人，有时甚至是全场听众中的大多数人，都情绪激愤，站起来表示抗议，认为是违反常识的歪理邪说，至少是不符合中国的国情。会议几乎无法继续进行。当时我作为此次巡回讲座的口头翻译，深为中国的相关专业人士对狂犬病基本知识普遍的无知和偏执而感到恥辱。

十多年来，中国在关于狂犬病科学知识的普及方面进步还是很大的，在中国CDC发布的《狂犬病预防控制技术指南（2016 版)》中，已正式将十日观察法写入。目前在中国，直接公开反对十日观察法的人已经不多，但持不同保留态度的人却仍然不少。

我曾是卫生部于2004年正式聘任的狂犬病咨询专家，多年来我一直在卫生部系统内、外宣传包括“十日观察法”在内的关于狂犬病的科学观点。我于2009年开始在科学网开通的博客和2年前开通的微信公众号“独轮车上的博导”，是我作狂犬病科普宣传的重要阵地（其中科学网博客的访问量目前已超过800万）。

我已于2014年从武汉生物制品研究所狂犬病检测中心正式退休。我的学生孟胜利博士目前负责该中心的工作。他也在科学网开通博客（目前访问量已超过180万），还开通了微信公众号“疫苗科普”，积极推进狂犬病相关的科普工作。我们俩对狂犬病相关知识的认识基本上是一致的，当然在某些细节的认识上也可能略有差别。

我退休后不再参加国内与狂犬病相关的专业会议，而孟博士在国内参会时则常被不同意我们观点的人（可能包括某些官员或专家）质询。所以近年来孟博士能比我更多地直接听到中国社会不同层次（从相当的高层直到最底层）的人对狂犬病的看法。

我们的观点当然也必须与时俱进，在有新的证据出现时应作必要的更新，但如没有确实的新证据，则原有立场不应轻易改变。

二、对孟胜利博士等的一篇相关综述论文的批评意见

近期孟博士与北京大学人民医院的王传林教授联名在《中国急救复苏与灾害医学杂志》（2018, 13(11): 1145-1148）上正式发表了一篇综述论文：“十日观察法”的依据与应用 （见： http://blog.sciencenet.cn/blog-55647-1154379.html ）。此文对与十日观察法相关的历史文献进行了系统全面的梳理，其主旨是支持十日观察法的。但这篇文章发表后，却在一些恐狂症患者中引起疑虑。

我在听到部分恐狂症患者们提出的疑问后，细读了此文，发现此文的基本观点可能受到对十日观察法持保留态度的人的影响，在坚持狂犬病的“十日观察法”的立场方面发生了退让：1，认为十日观察法可能应当改成14日观察法。2，承认可能出现不符合十日观察法的特例。

这两方面的退让都是不应当发生的。仔细分析此文立论的依据，可以发现此文存在两个主要问题：1，存在对WHO文件的误读，2，对个别作者的少数几篇历史文献缺乏批判态度，对其真实价值发生误判。

以下对此文存在的这两个问题进行较详细的说明。

1，误读了WHO文件中“14日观察法”的适用对象，将“犬、猫或雪貂”与“其他动物”的位置颠倒。

此文中宣称：

2018年发布的《狂犬病专家磋商会第三次报告》作了更加谨慎的表述：“在咬伤发生后，除非经认证实验室检测，证实动物为狂犬病阴性，或经过训练有素的专业人士确认在10天观察期内，其仍然保持健康，否则不要终止暴露后处置”；更让人感兴趣的是在文中提到更保守的方法是推荐对伤人的犬、猫或雪貂临床观察14天。

而WHO的原文中实际讲的却是：

在临床症状出现之前的10天和整个临床症状出现期间，狗、猫和家养雪貂应被视为具有传染性。对其他动物的相应传染期尚未充分鉴定，建议进行更保守的14天临床观察。

Dogs, cats and domestic ferrets should be considered infectious for the 10 days before onset of clinical signs and throughout their clinical illness. The infectious periods of  other animals are not well characterized, and a more conservative 14-day clinical investigation  is  recommended.

所以WHO的原意是14天观察只适用于犬、猫或雪貂以外的其他动物。而对犬、猫或雪貂仍应实施十日观察法。

（参见博文：狂犬病的“十日观察法”：WHO最新专家报告高度评价， 2018-05-10 http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1113312.html ）

2，对部分历史文献缺乏批判求实的态度。

事实上，相关学术界和WHO对个别作者的少数与十日观察法相矛盾的历史文献是持明确否定的态度的。近期WHO文件充分肯定十日法，就是明确否定这些历史文献的最好证明。

        该文第5部分是：“十日观察法”的疑虑

   “十日观察法”提出后，也受到了一些质疑，比较可信的质疑来自Fekadu等研究。

在摘要概述了个别作者的几篇相关论文后，该文作者的结论是：

   从Fekadu 等的研究可见，犬感染狂犬病病毒后，也并不都是最终死亡，而且部分已经开始排毒还能存活很长时间，发病后还可以恢复健康，这些均表明，犬的潜伏期、病程、以及排毒时间和最终是否死亡，很可能与毒株本身有关。

应当如何看待个别作者这些质疑十日观察法的“学术论文“？          

 目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著，是加拿大狂犬病资深教授 Alan C. Jackson主编、由全球30多位狂犬病知名专家共同编写的《狂犬病的科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》一书，该书简称《狂犬病(Rabies)》。

该书最新版（第3版）于 2013年 由 Elsevier Inc.出版。该书的30多位作者，基本囊括了全球在狂犬病研究领域具有国际声望的所有专家。该书对全球所有用英文出版的相关文献资料都进行了全面、系统的收集和深入细致的综合研究。该书是目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著。 

该书也是充分肯定狂犬病的“十日观察法”的。 

在检索了所有相关文献后，该书的作者们也发现文献中有个别作者的研究报告表明有例外情况。

该书作者对这些个别报告的看法是：

这些报告的准确性未知。很有可能实际情况是，患者可能在被这只狗咬的几周到几个月以前曾被别的狗咬了。

在过去的20年中，病毒检测和鉴定技术有了很大的提高，变得更加成熟和敏感，但是后来却显然一直缺乏类似结果的补充报告。从来没有这样的实地观察报告来自北美洲或南美洲。特别是在亚洲，泰国2008年的回顾性和前瞻性数据包括1,222只狗和303只猫，都在10天的观察期内使人类发生潜在的暴露。总共有644只狗和58只猫在观察后的10天内死亡，并且通过对脑进行荧光抗体测试证实为狂犬病。其余动物在为期10天的观察期中仍保持临床正常，被返还给原主人或转移到本市的动物收容所。这项研究证实：在狗或猫咬伤了人类，并且有必要排除暴露于狂犬病毒的可能性时，对这些狗或猫观察10天的做法是合理的，观察最好能在兽医监督下进行。

（参考文献：Tepsumethanon, V., Wilde, H., & Sitprija, V. (2008). Ten-day observation of live rabies suspected dogs（对狂犬病疑似活狗进行十天观察）， Developments in Biological Standardization (Basel), 131, 543–546.）

（参见博文：大型学术专著《狂犬病（Rabies）》充分肯定“十日观察法”2018-03-16  http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1104241.html ）

 总而言之， WHO最新正式文件中关于十日观察法的观点才是最权威、最科学的观点。多年前个别作者的少数报告（文献）中的论点如果与后来大量详实的研究证据的结果相矛盾，对这样的报告就不应当盲目采信。WHO最新相关文件毫无保留地充分明确肯定十日观察法，就是明确否定这些历史文献的最好证明。所以孟博士等在该综述论文中不加批判地罗列个别作者的这几篇已被WHO和相关主流学术界明确否定的报告是不恰当的。