在我国宋代，中央政府通过惠民局制药、售卖，同时安排一定数量供贫困的民众免费领用，这一制度设计可谓政府主导筹资的萌芽。1883年德国俾斯麦政府启动《疾病保险法》，通过向雇主和雇员双方强制征收社会保障税赋为主、国家酌情补贴为辅的筹资模式，后来又允许收入高于一定数目（2008年为月收入4012欧元）的人群、自有职业者和国家公务员等选择私人医疗保险，建立了比较完善的筹资系统。英国自1948年启动贝弗里奇模式的全民医疗服务体系（National Health Service, NHS），筹资以税收为主、资本收益积累为辅，也鼓励个人购买商业健康保险。此后，在WHO的推动下，国家或地区医疗卫生服务体系在世界范围内得以普遍建立，形成了四种主要的筹资模式：（1）自愿保险模式 国家不介入医疗保险的运营，由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险，分为社区保险和商业保险两类（美国是以商业保险为主的国家）；（2）强制性医疗储蓄模式 国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用（代表国家新加坡）；（3）强制保险模式 国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险，费用由雇主和雇员承担；（4）免费全面医疗保险模式 国家通过税收筹资，全体国民均可获得近乎免费的医疗服务（以英国、瑞典、加拿大等国为代表）。我国的筹资模式采用了在第三种模式基础上，加上了“个人账户”（第二种模式）的要素。

筹资系统是医疗卫生服务体系的重要组成部分，从资金层面保障基本医疗、公共卫生和行政体系的可持续、良性运营，也是实现基本医疗公益性、可及性的重要手段。本章从我国筹资来源、管理、效率和公平性四个方面予以阐述。

1. 筹资概况

国家卫生总费用（Total Expenditure on Health, TEH）是指医疗卫生服务体系的年度花费总额，包括三大类，分别为：公共卫生总费用、基本医疗总费用、消费医疗总费用，能反映筹资状况。政府卫生支出筹资来源主体为税收，主要用于公共卫生、基本医疗的政府财政补助、行政管理、人口与计划生育等各项事业性支出；社会卫生支出筹资来源为政府以外社会各界对卫生事业的投入（包括医保基金中个人统筹缴纳部分），主要用于基本医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业收费收入等；个人卫生支出（不包括医保基金中个人统筹缴纳部分）筹资来源为个人或家庭的可支配收入，用于接受基本医疗和消费医疗的现金支出。1999年以来，我国卫生总费用从1999年的4047.50亿元增长至2018年的59121.91亿元（占GDP比例从4.47%至6.57%），20年合计增长13.61倍（年均增长14.73%）。以2018年数据计政府卫生支出16399.13亿元（27.74%）、社会卫生支出25810.78亿元（43.66%）、个人卫生支出16911.99（28.61%）。

其中，我国基本医疗保障筹资来源分为统筹和非统筹两个部分，统筹部分包括城乡居民（城镇居民、城乡居民、新农合）基本医保基金（2018年合计为13538.0亿元），含单位缴纳的社会统筹基金收入、个人缴纳的个人账户基金收入、财政补贴收入、利息和其他收入；非统筹部分为城乡居民在接受各类医疗服务时的现金支付（参2018年卫生总费用个人卫生支出数据为16912.0亿元）、各地区医疗救助（2017年合计为资助参加医疗保险支出739969万元、直接医疗救助支出2660890万元）。根据2018年各类医疗卫生机构收入与支出表显示，2018年医院和基层机构机构的医疗收入/事业收入合计约为32025.2亿元。

上述数据来源于《中国卫生健康统计年鉴（2019）》（国家卫生健康委员会，中国协和医科大学出版社2019.8），分析得出几个基本结论：（1）我国在医疗卫生领域的投入持续增大；（2）在医疗费用方面，我国居民个人自付比例，非统筹部分占总医疗费用约为52.81%，统筹部分个人缴纳按1/3计，则总计占医疗费用约为66.90%；（3）医院和基层医疗机构的医疗收入/事业收入与医保基金筹资和个人现金支出的差额约为1575.2亿元，占筹资总额的11.64%，尚需增加筹资或管控医疗费用支出。此外，由于我国各地区的社会经济发展不平衡，以及不同地区人口结构存在差异，在经济水平较差的地方筹资水平偏低，在人口老龄化比例较高的地区就医需求增高，存在地区筹资压力不均衡的情况，比如深圳的经济发展好、人口结构偏年轻，因此医保基金结余充裕（截止2019年11月7日发布数据，累计结余1000多亿元，见https://opendata.sz.gov.cn/data/dataSet/toDataDetails/29200_51300018#）。

2. 卫生总费用的可控性与管理原则

根据“量出为入”原则，我们在掌握支出规律和确定支出方案的情况下，制定筹资方案和落实措施，对筹资管理、监测具有重要价值，为此，我们有必要揭示卫生总费用的内在规律，以便科学建设筹资体系。

我们在设定完美医疗条件下，参照卫生总费用实际使用法分类项目，设计了新的分类项目，包括：医疗费用和公共卫生费用的消耗总量和工作人员总报酬、服务机构建设总费用、管理总成本、消费医疗利润、公共卫生突发事件基金投入。以此建立数学模型，经推算得出结论：卫生总费用或基本医疗与公共卫生总费用随社会经济水平的发展而增加，但总体增长率低于或不超过GDP增长率（陆志方等，2010、2016）。我们称之为卫生总费用可控性原理。

在一定的社会经济条件下，医疗卫生资源或状况也处于特定的水平，无论是我国改革开放前二三十年积贫积弱状态，还是近十年来经济水平和医疗卫生投入空前提高，基本现实是我们的医疗卫生服务体系均在持续改进，同时不管在当时还是回顾总结，始终有艰巨的任务在完成、也总是有诸多不尽人意，这些发展、经历和体验，本质上受卫生总费用可控性原理暗中支配着，遗憾的是，因为我们不了解这个原理，始终存在着某种杞人忧天的顾虑。

现在，我们可以根据卫生总费用可控性原理，思考筹资问题和管理原则。以医疗服务为例，我们提出如下原则：（1）无论社会经济发展处于什么水平，医疗卫生服务体系内在的规律约束着我们既不能过度消耗资源、也不至于过分地节省资源，我们最需要做的是掌握规律，主动而不是被动前进；（2）疾病规律对我们做得好坏的评判是十分公平的，答案就在未来会发生什么，因此，我们要相信今后几年疾病这个“敌人”既不会特别残忍也不是突然仁慈，据此测算我们要准备什么即可；（3）当我们清楚需要筹措什么，并且能够实现的情况下，我们的任何管理改进，都能使得我们的资源使用效率提升，因此而获，得比往年更好的“收成”。如果我们理解并践行这三项原则，我们让医疗服务执行的时光倒流十年，则全年（2009年）各类医疗卫生机构（包括疗养院、公共卫生专业机构等）医疗收入/事业收入总计为10341.2亿元，而筹资水平按照2018年基本医保基金（筹资总额13538.0亿元），那么，2018年我国可以在统筹医保资产的情况下，实现全民免费医疗（无需个人额外再支付任何数量现金），且医保基金净结余近3200亿元。

3. 规范与效率问题

遗憾的是，我们既无法做到时光倒流，也不能确保医疗卫生服务体系效率提高到足够的水平，因此仍然需要重视效率问题。2015年4月29日，深化医药卫生体制改革工作电视电话会议在京召开，中共中央政治局常委、国务院总理李克强作出重要批示指出：“坚持医保、医药、医疗‘三医联动’，用改革的办法……不断提高医疗卫生水平，满足人民群众的健康需求。”医保管理的改进、改革是策动医药卫生体制改革的重要一环，为此，近年来推出了一系列改革举措和创新方法。

国家医疗保障局 为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，2018年3月，十三届全国人大一次会议表决通过了国家医疗保障局组建方案，国务院人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。这项举措在组织管理的机构层面进行了比较深入、彻底的改革，为医保管理水平进一步提升打下坚实的基础。但是，机构改革的落实只是万里长征的一步，队伍建设、制度建设、理论方法、实践经验等系列而全面扎实的工作才能构成整个保障体系，任何一个环节的缺位、短板，均可能影响整体工作成效。

带量采购 制度设计者认为，国家组织药品集中采购，以往只招价格不带量，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降，且存在采购力量分散、议价能力不足等缺点，带量采购能纠正上述问题，更好地让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。带量采购实质是一种在采购中的降价措施，与其他降价方法，没有本质上的差别，只是技巧上的不同。我们应予注意的是，带量采购必然相对集中到一家或数家企业，面对医疗服务的不确定和标准化困境的现象，我们应制定使用量骤降或大增的应策，也要顾忌到某些药品因流通成本、政策成本的变化而出现短缺的可能。我们以为，实践已反复证明，药品降价措施对抑制医疗费持续升高的长期效果并不明显，甚至作用不大，因此在采取带量采购的同时，也应关注医疗规范，尤其是过度诊疗问题。

单病种付费（DRGs） 通过统一的疾病诊断分类，制定每一种疾病的定额偿付标准（这个标准接近合情、合理、合法的医疗成本消耗），医保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。DRGs的好处无需赘述，但无法回避医疗服务的不确定性和医疗管理的标准化困境，有如下几种情况，需要引起我们的注意：（1）单病种合并其他疾病 比如阑尾炎患者可以同时患有某一种或多种其他疾病，这种情况下，不仅可能影响医疗费用，还可能影响治疗方案，而后者可能导致医生在趋利避害的心理下，选择有利于保护医院和医务人员的方案，这个方案不能确保对患者和医保有利，比如采取过于保守的方案，待疾病更加严重时，患者承受的痛苦将更大，医保费用支出会更大；（2）单病种不合并其他疾病但患者情况差异 比如阑尾炎肥胖患者、儿童患者、老年患者，因为体质的差别，医生所要采取的保障措施不能完全一致，会影响医疗费用；（3）同样一位患者在不同级别的医院就诊或面对不同的医疗小组，可能存在一定的出入，通常情况下，对发展是有利的，但对疑难病症或有并发症者，可能出现“推诿”；（4）在某种制度的压力下，我们不能仅要求医生保持良好的职业操守，也应考虑到医生做为普通人的顾虑，面对医生从标准化困境中提供的解释或“借口”，外界是很难反驳的，而且受损者归根结底由患者和所有民众承担。

骗保套保行为 骗保套保行为形式多样，有的医院征召一些老年慢性病患者，在不需要住院的情况下，反复住院，给予不实诊疗；有的医院虚假增加患者的诊疗项目，增加不实的收费项目；有的医院干脆制造虚假的检查和诊断结果，给予不实的治疗；比较隐蔽的行为是表面上严格执行规范的过度诊疗。2018年12月15日国家医疗保障局发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，明确了涉及定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员等的欺诈骗保行为，按一定查实比例，对符合条件的举报人予以奖励。与此同时，国家医疗保障局也加大了对骗保套保行为查处力度。这对规范诊疗行为，完善筹资体系管理起着导向作用。

4. 医保的公平性

基本医疗的公益性、公平性、可及性要求医保首要地做到、做好公平。医保的特点和作用，一是通过强制性，保证医保的筹资任务顺利实现，并达到足够庞大的数量；二是发挥互济作用，以全体或绝大多数人群缴纳费用，保障少数患病人群诊疗的经费需求，保障患病群体获得基本医疗服务，减轻患病群体的经济压力；三是医保还具有社会性的一面，尽可能避免患病群体成员的绝望，即使对未患病群体对未来保障的信任，也起到减少诸如家庭因病返贫带来的其他不确定的社会风险。

做好医保的公平性，除了医保工作系统的规范、严格，也要重视基本医疗和非基本医疗（我们称之为消费医疗）的界限。根据卫生总费用的可控性原理，界定基本医疗的界限有利于保障医保的健康、可持续，在医保范围之内，约束医疗服务行为，避免基本医疗资源被挪用和浪费，保证运行效率；在医保范围之外，鼓励充裕资源补充入基本医疗，如消费医疗的资源按照基本医疗的规范服务于基本医疗。在医保运营良好的情况下，还可以发挥其他有价值的作用，比如引导签约家庭健康管理，经过模型研究、试点、扩大范围等一系列举措，实现大量家庭签约健康管理师，从家庭、社区层面做好日常的健康管理、预防疾病、常见病自诊自治、规范分级诊疗等，提高居民健康水平、节约医保资金，从而有条件地提高基本医疗的供给水平。

5. 医保的三维管理模型

由于医疗服务的不确定性和覆盖面的广泛，资金使用十分琐碎、复杂，无论由政府统筹或保险公司管理，均应设计好管理模型，当前普遍执行的是“管理方-供方”的二维模型，我们提出“管理方-供方-需方”的三维管理模型。要点如下：（1）需方管理是当前比较缺位的工作，一是没有把需方纳入供方管理模型中；二是对需方的关切不够。需方的关切包括诊疗便捷、安全、自付减少。结合需方关切，重视宣传，医保资金实质也是需方的钱，团结需方共同用好医保资金，包括配合分级诊疗等。需要需方了解常见病、多方病的规律和特点，以引导自觉地遵循分级诊疗制度、杜绝过度医疗等。探索、建立针对需方的健康管理服务机制和工作系统（如初级医疗卫生服务体系、家庭医生/护士制度）；建立对需方违反医保资金管理规范者的惩戒机制。

（2）供方管理是关键点，也是难点。包括三部分：一是医疗服务机构（平台） 包括各类医院、初级医疗卫生机构等；二是工作团队 医疗服务“产品”的生产者，包括医生、忽视、技术人员、行政后勤管理人员等，附属于医疗机构中，鉴于医疗服务的不确定性和医院管理的标准化困境，需要特别关注医生，解决好医生的问题，才能实现供方管理的目标和任务；三是物资供应方 即供方条件，当前为买方市场，实操中可以委托医疗服务机构进行采购，或者直接由医保资金管理机构组织采购后调拨给医疗服务机构，忌讳的是多头管理、责权利不清楚。

（3）根据制衡原理，合理的激励性规制是避免制衡失效和维持长效的根本手段。当医院获得奖励的条件是工作量增大、住院收入多，则扩大住院床位；手术收入多，则扩大手术适应症；多用药收入多，则滥用抗生素……但造成医疗费用增加、医保资金管理压力增大。此种激励对医保资金管理而言，为负向激励。此种情况下，采取各种抑价措施，如药品降价、药品零差价等，没有消减负向激励，平台、医生不满意，物资供应方起哄，需方也不踏实。鉴于此，应根据制衡原理修正激励性规制，形成“正向激励”：①多做当然要奖励，如果做得多不奖励，就会出现“磨洋工”、推患者，某些地方采用的“收支两条线”，即属于此类情况；②正向激励倡导规范、节约，规范约束前提下，谁节约越多，奖励越多，以激发医疗服务机构和工作团队规范（不过度医疗）、节约，轻易地把无关方挤出利益分配队伍（三明医改的效果）；③在当前的信息技术条件下，加入约束的正向激励可操作性强，重在系统性设计。