人类与疾病斗争的过程漫长而曲折。考古学家发现，早在4000~5000年前，中国就有成功的开颅手术和相应的医疗器械；中国宋代已经有了医疗卫生服务体系萌芽；文艺复兴时期，科学技术发展加速了医学的变革和现代医学的形成；1883年德国推行《疾病保险法案》和1948年英国国民健康服务体系开始运行以来，医疗卫生服务体系在人类战胜疾病、谋求健康的斗争中，日益发挥重要作用。全球国家与地区努力改善各自的医疗卫生服务体系，一些国家和地区正在策动新一轮的改革。2009年，中国政府提出了新的医改方案，三明医改是其中的一个局部探索。

前些天“浅谈三明医改”，了解三明医改的情况，发现其目标具有一定的局限性。但，无论如何，三明医改的现实意义不容置疑，这是又一次勇敢的探索，并且在解决医保亏损方面执行有力、效果明确。

倘若我们以三明医改为借鉴，具备三明医改的探索勇气和执行力，同时，将医改目标的视野拓展开来，由此建立一个可能更优的医改模型，将会是一个什么效果？是的，在没有实施一定时间前，所有方案的结果只能预测、推演，理论的结果未必是实践的结果。我们深知，医改需要的不仅是一个理论的方案，而是必须得以实践并解决问题、得到预期效果。2015年11月3日，我曾与美国学者萧庆伦教授谈及“实业兴医”，我以为，医改目标和方案应当置于实业兴医的语境之中，目标的可及（当然，未必是今天可及，也需要考虑到更加远期的可及）和方案的可施是基础。

我们认为，医改目标的设定应该着眼于整个医疗卫生服务体系的高效、健康运行。三明医改目前确定的以解决医保亏损为主的目标显然不够全面；从现行的六十多个国家或地区的卫生服务体系考察（2015年，Mark《In search of the perfect health system》），人们无法找到中国医改的现成目标，也没有三明医改的现成目标。那么，三明医改的目标到底如何如何设定？

我们假设，经过种种努力，一个国家或地区的医疗卫生服务体系，可以逐渐改善，并且趋于达到完美，这种完美的医疗卫生服务体系，我们称之为“完美医疗”（中文版，2010年，陆志方《完美医疗：医疗卫生的理想与疾病控制论》）。十分凑巧，2015年，毕马威的马克先生也提出了完美医疗，他将十二个国家或区域的各自医疗卫生服务体系中的优点汇聚起来，所组成的新的医疗卫生服务体系称为完美医疗（英文版，2015年，Mark《In search of the perfect health system》）。这两种完美医疗本质是相同的，都是理想的医疗卫生服务体系，在今天并不存在，但不妨作为三明医改目标的参照。

为了描述方便，我们以中文版的完美医疗作为目标参照，以三明医改作为现状参照，探讨构建一种新的三明医改模型。中文版的完美医疗具有如下特征：人人享有基本医疗、医疗服务满足各种层次需求、资源配置合理、管理简约高效、医务工作者安定、发病率稳定、民众医疗常识普及、社会健康意识良好等，并且各项指标处于最优。倘若，三明医改参照完美医疗目标体系进行设计，主要包括如下四个方面：

第一是，三明人民人人享有基本医疗、医疗服务满足各种层次需求。这是任何一个医疗卫生服务体系的最高追求目标，也完全可以作为三明医改的终极目标。人人享有基本医疗，包含了两层意思，一方面三明要具备充足的基本医疗供民众享有，基本医疗原则上政府运用筹资、支付等诸种手段进行统筹，这些基本医疗包括自社区（甚至家庭医生）、县级医疗和更高层级的医疗中心（或专科医疗），由于资源总是有限的，我们可以设定基本医疗的线，资源（也包括筹资）丰富的情况下，线可以上提，不足的情况下，线可以略降低；另一方面要达到民众人人可享，不管多么贫穷、困难的民众，都不必因为金钱和其他非无法抗拒的力量而不得不失去基本医疗，让没一位公民有尊严地享有这些基本医疗。医疗服务也要能满足其他各种更高层次的需求，三明政府要放开对社会体系的束缚，具备充足的高层次服务供给，这些高层次服务享有者应该自筹资金（包括购买商业保险）、不侵占基本医疗，这部分服务提供者的收入应该纳税，政府可以用这些税收改善基本医疗。

有一个观点，我们要特别指出：剥夺像马云这样有条件住着五星级宾馆般豪华的病房、最好的医生护士和设备提供诊疗的权利，也是一种不公平。医疗卫生的公平性，并非是所有的人都享有一样的服务，这种简单粗暴的公平意识可能成为医疗卫生发展的障碍。

第二是，资源配置合理、管理简约高效。这是保证第一个方面实现的物质基础和运行制度。资源配置既要有政府层面构架智慧和基本力量，包括有水平的区域卫生规划、适当数量的政府办机构、严格的监管体系、培训体系等、筹资体系与支付体系等；也要充分发挥各种社会力量，任何排斥社会力量参与医疗卫生服务体系建设的意识都是不可取的。政府的力量无法替代市场对资源配置的作用，政府与市场的作用相辅相成，各有优势各为补充。

有关魏则西事件暴露出来的医疗卫生中不规范的问题，并不应该归因于社会力量的邪恶，不仅因为北京武警二院也是严肃的官方机构，更重要的是体现在准入和监管。莆系的存在并非一天形成，而是数十年积累的结果。莆系也根本不能代表社会力量。

管理简约高效则是各种资源合理使用、高效运转的要求。达到管理简约高效有许多要素共同作用才能完成，主要包括：恰当的分配制度、良好的成本控制、清廉的行政系统、优秀的流程建设、严格的分级诊疗、合理的采购制度……管理简约高效可以参照其他行业的一些优秀做法，也完全可以借鉴其他国家或地区的优秀成果。

三明政府为了达到医保基金（筹资与支付）不再亏损的目的，着重对采购环节进行了改革，同时也就单病种付费、分配制度（年薪）等进行改革。从三明政府做法看，政府主导地位得到了加强，并在扭转医保基金亏损方面效果明显。由于三明政府医改的目标局限性，在是否达到管理简约高效的制度设计方面有商榷之处，比如：年薪制是否恰当的分配制度？政府管控或垄断采购是否抑制药品产业发展？

按照三明医改的年薪制设计，医院各级人员都给予了相应的年薪设定并通过考核实施，这种设计可能会引起许多新的困惑：不同医院、不同科室、不同县区的同类人员的年薪设置、考核标准大概不是很简单，如何做到不产生新的矛盾？优秀的科主任的收入一定要比院长低吗？倘若三明以外的同样的情况的科主任的总收入远远高于三明的科主任，而优秀医生严重缺乏的今天，会不会导致三明的高水平医生流失？如果出现在应付好考核情况下的消极工作怎么办（比如，表面上认真看了患者，以技术不足让患者到省城去进一步诊疗）？如此大范围的行政命令式的医院年薪制可能并非好的制度，三明政府的医改设计者们有必要深入研究各种机构实行的年薪制，以便建立一种更好的适合医院的分配制度。

第三是，发病率稳定、民众医疗常识普及、社会健康意识良好。这是公共卫生体系的范畴。发病率稳定且在较低水平，需要在预防疾病发生阶段做足功课，包括环境因素、风俗习惯、工作条件、生活规律、流行病学监测等等；民众医疗常识普及和社会健康意识良好，需要长期的宣传和教育积累，按照《区域卫生规划执行规范》（苏州汉德卫生规划医院建设咨询公司）提供的建议，从幼儿园阶段即开始的适应于三明情况的卫生常识教育十分必要，这确实是需要长期努力的。合理的资源配置也是保障此项的重要物质基础和运营制度。

第四是，医务工作者安定。医务工作者包括所有的医生、护士和医疗机构中必备的行政后勤人员、医疗机构的职业经理人。由于疾病、医疗信息的专业性很强，医务工作与其他民众的信息不对称问题永远不可能解决（在中国，有种欲解决医疗信息不对称的思潮涌动。在我看来，医疗信息不对称问题要得到彻底解决，可能再需要数千年），在医疗卫生服务体系建设与发展过程中，医务工作者具有不可替代的地位，任何形式的医改，缺乏医务工作者的积极有效参与，获得成功几乎就是天方夜谭（这并非是我的武断，而是深思熟虑的自信）。在今天中国的医改领域，似乎存在着对医务工作者中的中坚力量——医生的偏见，在一些理论学者和一些医改设计中，有压制医生的因素。这是要不得的。

医务工作者安定的条件主要包括，良好的从业环境（医闹不是好事）、与付出相适应的待遇、满足持续能力提升需求等。特别对于医生和护士，尤其显得重要。良好的从业环境一方面是社会普遍的尊重，这一点是毋庸置疑的，除了医闹是恶劣的障碍，待遇状况是重要的影响条件。要求医务人员具备可以不要合适待遇的崇高道德品质，是不科学的，因为医生也要养家糊口等各种开支。没有物质保障的医务人员具有良好的心境服务患者，是十分可怕的。关键是，医务工作者的待遇多少合适？

以三明的医生为例，一种情况是改革前医生对收入总体满意，那么可以摸摸底，了解不同医生的收入的实际情况（包括隐匿部分），改革方案中设计医生的收入水平最好与现状持平或略低但不引起医生的不满意；第一种情况是改革前医生对自己的收入非常满意，则可以降低；第三种情况是不满意，则改革设计者应该在方案中提高医生的收入水平，以便更好的吸引高中生报考医学专业。根据我们掌握的情况，第一种情况的可能性比较大，但目前的满意是比较脆弱的。三明医改是否降低了医生的收入水平或者提高了，应该实事求是地评估，特别是高水平医生的收入，绝对不能偏低，这也是会影响到年轻医生们是否愿意持续提升能力的重要因素。

以上四个方面并非医疗卫生服务体系的全部，但在特定的社会经济条件下，这些是十分重要的。当前三明医改的实践中，似乎并没有更加全面的考量，即使对于控制医保基金亏损，除了药品流通的管控，疾病发病率的下降也能起到很好的作用，三明医改是否认真做到了？

上述是我们基于完美医疗的医改模型的探讨。我们以前所做的工作更加基础，这次已经有所深入和针对，但仍然只是一次比较粗浅的探讨。医疗卫生服务体系的复杂性，决定了医改的艰难，但更加困难的问题是不能充分动员各种有益力量。我们很希望三明医改能取得卓越成效，不辜负国家卫计委授予的典型之誉。但愿我们的思考也能给三明医改有所启示！

（2016年6月8日上午）